Справка (Форма N 7)

Бланк

военно-врачебной комиссии

СПРАВКА N ___________

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения, место службы)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование комиссии)

"__" ______ 20__ г.

Заключение военно-врачебной комиссии:

Категория годности ________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности

к службе в органах

___________________________________________________________________________

внутренних дел Российской Федерации, указать заключение о годности к

службе на должности,

___________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

освидетельствование)

Причинная связь ___________________________________________________________

(указывается формулировка причинной связи заболевания,

увечья, в наибольшей степени ограничивающего годность

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации)

Примечание ________________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах

внутренних дел Российской Федерации, указать срок, по истечении

которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам,

признанным не годными к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, указать на необходимость предоставления

освобождения от выполнения служебных обязанностей на срок до

дня исключения из списков личного состава органов внутренних

дел Российской Федерации и иное)

Председатель комиссии _________________________________________________

М.П. (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Секретарь _________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ______________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения

проверки обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить",

"направить на контрольное обследование и (или) повторное

освидетельствование в (наименование военно-врачебной комиссии)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П. Председатель комиссии ________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________