Свидетельство о болезни (Форма N 6)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ________

"__" ______ 20__ г. военно-врачебной комиссией ____________________________

(наименование комиссии)

по распоряжению _________________________________________ освидетельствован

(указать должностное лицо, дату,

номер документа)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения ___________________________

3. Специальное звание _____________________________________________________

4. Замещаемая должность ___________________________________________

5. Место службы ___________________________________________________________

6. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил с ________ по _________,

(месяц, (месяц,

год) год)

в других федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах) (указать каких) служил с __________ по __________,

(месяц, (месяц,

год) год)

в органах внутренних дел Российской Федерации служит с ______________

(месяц, год)

7. Рост ____ см. Масса тела ____ кг.

8. Жалобы _________________________________________________________________

9. Анамнез ________________________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, течение заболевания;

когда и при каких

___________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие

или отсутствие документов

___________________________________________________________________________

об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии);

применявшиеся лечебные

___________________________________________________________________________

мероприятия и их эффективность, лечение в стационарах, влияние болезни

___________________________________________________________________________

на выполнение служебных обязанностей; предыдущие медицинские

освидетельствования

___________________________________________________________________________

и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении ___________________________________

___________________________________________________________________________

(указать название медицинской организации и время пребывания в ней)

___________________________________________________________________________

11. Данные объективного исследования ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований ___________________________________

(рентгенологических, лабораторных,

___________________________________________________________________________

инструментальных и других исследований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Заключение военно-врачебной комиссии:

Диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний:

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений все

установленные диагнозы независимо

___________________________________________________________________________

от того, применяются ли по ним статьи расписания болезней, первым

указывается основной диагноз,

___________________________________________________________________________

в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного к

службе в органах внутренних

___________________________________________________________________________

дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания. После

каждого заключения

___________________________________________________________________________

о причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени

ограничивающая годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации по увечьям,

___________________________________________________________________________

заболеваниям с данной формулировкой причинной связи,

без указания соответствующих статей

___________________________________________________________________________

расписания болезней)

Итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

на основании статьи (статей) __________ графы ____ расписания болезней и

_________ дополнительных требований (приложение N ____ к приказу МВД России

от "__" _______ 20__ г. N ___) ____________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в

органах внутренних дел

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, указать заключение о годности к службе на

должности,

___________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (нужное подчеркнуть) _____________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и

порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

Председатель комиссии _________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии: _______________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

(подпись, инициалы, фамилия)

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" _______ 20__ г.

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ______________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить",

"направить на контрольное обследование и (или) повторное

освидетельствование в (наименование военно-врачебной комиссии)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П. Председатель комиссии ________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________