Приложение N 3. Список награжденных юбилейной медалью "300 лет Российскому флоту"

УТВЕРЖДАЮ

______________________________

(руководитель соответствующего

федерального органа

исполнительной власти,

должность, Ф.И.О.)

┌──────┐

│Место │

│печати│

└──────┘

СПИСОК

НАГРАЖДЕННЫХ ЮБИЛЕЙНОЙ МЕДАЛЬЮ

"300 ЛЕТ РОССИЙСКОМУ ФЛОТУ"

ПО __________________________________________

(район, город, округ, область, край,

республика, наименование предприятия,

учреждения, организации)

┌─────┬───────────────┬────────────────┬─────────────┬───────────┐

│ N │ Фамилия, │ Домашний адрес,│ Документы, │Дата │

│ п/п │ имя, отчество │ телефон │на основании │вручения │

│ │ │ │ которых │медали и │

│ │ │ │ внесен в │номер │

│ │ │ │ список │удостове- │

│ │ │ │ │рения │

└─────┴───────────────┴────────────────┴─────────────┴───────────┘

________________________________________________

(должность руководителя предприятия, учреждения,

организации)

┌──────┐

│Место │

│печати│ __________________________

└──────┘ (подпись, Ф.И.О.)

"__" ____________ 199_ г.

Вручение медали награжденным по данному списку

удостоверяется _____________________

(должность)

┌──────┐

│Место │

│печати│ ___________________

└──────┘ (подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 199_ г.