III. Сведения из правоустанавливающего документа

1. Вид документа <**>:

┌─┐

│ │ лицензия на осуществление определенной деятельности __________

└─┘

┌─┐

│ │ иной ________________________________

└─┘

2. Сведения о выдаче лицензии или иного документа:

наименование органа, выдавшего лицензию или иной документ ________

регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________

(число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа __________________________

(число, месяц, год

или "бессрочно")

дата выдачи документа _____________________

(число, месяц, год)