Приложение N 6. Акт об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности

АКТ

ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ

ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

от _________________ N _______

___________________________________________________ ______________

наименование организации ОГРН

В соответствии с п. 13 Инструкции о порядке обеспечения

бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,

утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской

Федерации и Минздрава России от ________ N ____/_____, комиссией в

составе:

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

произведено уничтожение испорченных бланков листков

нетрудоспособности.

Перечень уничтоженных бланков

листков нетрудоспособности:

┌─────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│N п/п│ Серия │ N │

│ │ ├────────────────┬─────────────────┤

│ │ │ с │ по │

├─────┼───────────────────────┼────────────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────┼───────────────────────┼────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────┴───────────────────────┴────────────────┴─────────────────┘

Всего уничтожено путем сожжения ______ штук испорченных

бланков листков нетрудоспособности.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Печать