Приложение 5. Справка расходов фонда социального страхования Российской Федерации на выплату обеспечения по страхованию по страховым случаям, произошедшим за 2003 год

Приложение 5

СПРАВКА

РАСХОДОВ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ НА ВЫПЛАТУ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО СТРАХОВАНИЮ

ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ

У ___________________ ЗА 2003 ГОД

┌───┬─────┬────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│ N │ ФИО │N │Сумма обеспечения по страхованию от несчастных случаев на производстве и │Примечание│

│п/п│ │вып-│ профзаболеваний │ │

│ │ │лат-├─────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┼──────────┤

│ │ │ного│ Суммы │ Суммы оплат │ Суммы │ Суммы выплат, │ Итого сумма │ │

│ │ │дела│ ежемесячных │дополнительных│единовременных│ произведенные │выплат (сумма│ │

│ │ │ │ страховых │ расходов, │ страховых │ другими │гр. 4, 5, 6, │ │

│ │ │ │ выплат, │произведенные │ выплат, │исполнительными│ 7) │ │

│ │ │ │произведенные│ отделением │произведенные │органами Фонда │ │ │

│ │ │ │ отделением │ (филиалом) │ отделением │ │ │ │

│ │ │ │ (филиалом) │ │ (филиалом) │ │ │ │

├───┼─────┼────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │

│...│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴─────┼────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────┤

│ ИТОГО: │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┴─────────────┴──────────┘

Руководитель ______________________

(подпись)

Главный бухгалтер _________________

(подпись)