II. Медицинская часть

┌───────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ │ Освидетельствование │

│ ├───────────────────┬────────────────┤

│ │ Предварительное │ Окончательное │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│5. Жалобы и анамнез.│ │ │

│ Сведения о│ │ │

│ непереносимости │ │ │

│ (повышенной │ │ │

│ чувствительности) │ │ │

│ медикаментозных средств│ │ │

│ и других веществ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│6. Перенесенные болезни и│ │ │

│ травмы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│7. Флюорографические и│ │ │

│ рентгенологические │ │ │

│ исследования │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│8. Лабораторные │ │ │

│ исследования │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│9. ЭКГ исследование │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│10. Другие исследования │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│11. Антропометрические │ │ │

│ данные: │ │ │

│ Рост/масса тела │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Окружность груди │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Спирометрия │ │ │

├────────────┬──────────────┼──────────┬────────┼────────┬───────┤

│Динамометрия│Ручная │ правая │ левая │ правая │ левая │

│ ├──────────────┤ кисть │ кисть │ кисть │ кисть │

│ │Становая │ │ │ │ │

├────────────┴──────────────┼──────────┴────────┼────────┴───────┤

│12. Хирург │ │ │

│ Общее физическое│ │ │

│ развитие │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Кожа и видимые│ │ │

│ слизистые │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Лимфатические узлы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Костно-мышечная система│ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Периферические сосуды │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Мочеполовая система │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Анус и прямая кишка │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Заключение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата, подпись, фамилия,│ │ │

│инициалы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│13. Терапевт │ │ │

│ Эндокринная система │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Сердечно-сосудистая │ │ │

│ система │ │ │

├───────────────────────────┼──────┬─────┬──────┼─────┬─────┬────┤

│ Функциональная проба │ В │После│Через │В по-│После│Че- │

│ │покое │наг- │2 ми- │кое │наг- │рез │

│ │ │рузки│нуты │ │рузки│2 │

│ │ │ │ │ │ │ми- │

│ │ │ │ │ │ │нуты│

├───────────────────────────┼──────┴─────┴──────┼─────┴─────┴────┤

│ пульс в минуту │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ артериальное давление │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Органы дыхания │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Органы пищеварения │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Почки │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Селезенка │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Заключение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата, подпись, фамилия,│ │ │

│инициалы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│14. Невролог │ │ │

│ Черепно-мозговые нервы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Двигательная сфера │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Рефлексы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Чувствительность │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Вегетативная нервная│ │ │

│ система │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Заключение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата, подпись, фамилия,│ │ │

│инициалы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│15. Психиатр │ │ │

│ Восприятие │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Интеллектуально- │ │ │

│ мнестическая сфера │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Эмоционально-волевая │ │ │

│ сфера │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Заключение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата, подпись, фамилия,│ │ │

│инициалы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┬───────┼───────┬────────┤

│16. Офтальмолог │правый глаз│ левый │правый │ левый │

│ │ │ глаз │ глаз │ глаз │

├───────────────────────────┼───────────┴───────┼───────┴────────┤

│ Цветоощущение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────────────┤

│ Острота зрения без│ │ │ │

│ коррекции │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────────┤

│ Острота зрения с│ │ │ │

│ коррекцией │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────────┤

│ Рефракция │ │ │ │

│ скиаскопически │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────────────┤

│ Бинокулярное зрение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────┬───────┤

│ Ближайшая точка ясного│ │ │ │ │

│ зрения │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────┴───────┤

│ Слезные пути │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────┬───────┤

│ Веки и конъюнктивы │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤

│ Положение и подвижность│ │ │ │ │

│ глазных яблок │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤

│ Зрачки и их реакция │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤

│ Оптические среды │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤

│ Глазное дно │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────┴───────┤

│Диагноз │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Заключение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата, подпись, фамилия,│ │ │

│инициалы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│17. Оториноларинголог │ │ │

│ Речь │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────┬───────┤

│ Носовое дыхание │ справа │ слева │ справа │ слева │

├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────┴───────┤

│ Обоняние │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┬───────┼────────┬───────┤

│ Шепотная речь │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┼───────┼────────┼───────┤

│ Барофункция уха │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼───────────┴───────┼────────┴───────┤

│ Функция вестибулярного│ │ │

│ аппарата │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Заключение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата, подпись, фамилия,│ │ │

│инициалы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│18. Стоматолог │ │ │

│ Прикус │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Слизистая полости рта │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Зубы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Десны │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Заключение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата, подпись, фамилия,│ │ │

│инициалы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│19. Дерматовенеролог │ │ │

│ Данные осмотра │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Заключение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата, подпись, фамилия,│ │ │

│инициалы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│20. Гинеколог │ │ │

│ Данные осмотра │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Заключение │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│Дата, подпись, фамилия,│ │ │

│инициалы │ │ │

├───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤

│21. Другие │ │ │

│ врачи-специалисты │ │ │

└───────────────────────────┴───────────────────┴────────────────┘