Заключение военно-врачебной комиссии (Форма заключения о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов внутренних дел)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

"__" ______________ 200_ г.

N _______

___________________________

(почтовый адрес комиссии)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, ______________________________________________

(воинское или специальное звание)

по диагнозу ______________________________________________________

(указать диагноз и заключение о причинной связи

__________________________________________________________________

заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках

__________________________________________________________________

действующего на момент вынесения решения Положения

о военно-врачебной экспертизе)

на основании статьи _________ графы _______ приказа ______________

________ от ________ г. N ____ ___________________________________

(записать заключение о категории

__________________________________________________________________

годности к военной службе, службе в органах внутренних дел в

__________________________________________________________________

формулировке действовавшего на момент увольнения нормативного

акта по военно-врачебной экспертизе в органах внутренних дел)

_____________ на момент увольнения _______________________________

(указать число, месяц, год)

Основание: протокол ___________ ВВК ______________________________

(наименование комиссии)

от "__" _____________ 200_ г. N ___

Председатель комиссии __________________________

(воинское или

специальное звание,

фамилия, инициалы,

подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> Форма заключения о категории годности к военной службе на

момент увольнения из органов внутренних дел.