Приложение N 12. Заявление гражданина (граждан) о постановке сведений о нем (них) на учет в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (Форма)

Приложение N 12

к Порядку формирования, ведения

и использования государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минпросвещения России от 24.03.2026 N 199)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма

_____________________________

(наименование органа

государственной власти)

от _________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

гражданина (граждан)

проживающего (проживающих)

по адресу по месту жительства

(места пребывания)

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина (граждан) о постановке сведений

о нем (них) на учет в государственном банке данных о детях,

оставшихся без попечения родителей

Я (Мы), ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство __________________, паспорт: серия __________ N _______________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга (супруги) - в случае

обращения обоих супругов)

гражданство __________________, паспорт: серия __________ N _______________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

прошу (просим) внести сведения обо мне (о нас) в государственный банк

данных о детях, оставшихся без попечения родителей.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных

данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен (ознакомлены). На обработку моих (наших) персональных данных в

государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

согласен (согласны). С порядком направления производной информации о детях

ознакомлен (ознакомлены).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете

ребенка (анкетах детей), оставшегося (оставшихся) без попечения родителей,

обязуюсь (обязуемся) использовать только в целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" __________ 20__ г. _______________

(подпись)

Раздел 2. Информация о прекращении учета сведений о гражданине Приложение N 13. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина (граждан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (Форма)