Приложение N 16. Согласие на трансграничную передачу персональных данных

СОГЛАСИЕ

на трансграничную передачу персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия ________________ N _______________, выдан ___________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(кем)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

или мой представитель, ___________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия ________________ N _______________, выдан ___________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(кем)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,

действующий на основании _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или документа, подтверждающего

полномочия представителя)

ОАО "РЖД"

даю своей волей и в своем интересе согласие --------------------------

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________________

на трансграничную передачу следующих моих персональных данных:

___________________________________________________________________________

(состав персональных данных)

___________________________________________________________________________

с целью ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в ________________________________________________________________________.

(название и адрес организации, которой передаются персональные данные)

Трансграничная передача моих персональных данных может осуществляться

как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.

Согласие на трансграничную передачу персональных данных действует с

даты его подписания до ____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указать срок действия согласия)

Согласие на трансграничную передачу персональных данных может быть

отозвано путем подачи письменного заявления.

"__" _________ 20__ г. _______________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)