Приложение N 15. Согласие на передачу персональных данных

СОГЛАСИЕ

на передачу персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия ________________ N _______________, выдан ___________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(кем)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

или мой представитель, ___________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия ________________ N _______________, выдан ___________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(кем)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________,

действующий на основании _____________________________________________,

__________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или документа, подтверждающего

полномочия представителя)

ОАО "РЖД"

даю своей волей и в своем интересе согласие --------------------------

___________________________________________________________________________

(адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________________

на передачу (предоставление, доступ) следующих моих персональных данных:

___________________________________________________________________________

(состав персональных данных)

___________________________________________________________________________

с целью ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в ________________________________________________________________________.

(название и адрес организации, которой передаются персональные данные)

Передача (предоставление, доступ) моих персональных данных может

осуществляться как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.

Согласие на передачу (предоставление, доступ) персональных данных

действует с даты его подписания до ________________________________________

__________________________________________________________________________.

(до достижения цели обработки персональных данных

либо указать срок действия согласия)

Согласие на передачу (предоставление, доступ) персональных данных может

быть отозвано путем подачи письменного заявления.

"__" _________ 20__ г. _______________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)