Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о принятии заявления

Заявление принял:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

(дата)

Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации: