Приложение N 1. Заявление о согласии кандидата войти в состав Общественного совета при МЧС России и на обработку персональных данных (Рекомендуемый образец)

Министру Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий

стихийных бедствий

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии кандидата войти в состав Общественного совета

при МЧС России и на обработку персональных данных

Я,

---------------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________ "__" ___________ г.р.

паспорт

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа,

серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

в случае моего избрания согласен(на) войти в состав Общественного совета

при МЧС России, а также даю согласие на обработку моих персональных данных

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер основного документа,

удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и

выдавшем его органе, адрес регистрации, гражданство, сведения об

образовании, ученой степени, ученом звании, наградах и поощрениях,

профессия, сведения о трудовой и общественной деятельности, номера

телефонов, адреса электронной почты) МЧС России в целях отбора кандидатов в

члены Общественного совета при МЧС России.

Даю согласие на совершение в отношении обозначенных выше данных

следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение,

использование, предоставление доступа к персональным данным, обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации

и без использования средств автоматизации (на бумажных носителях).

Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего

членства в Общественном совете при МЧС России или до его отзыва в

письменной форме.

"__" __________ ____ г. ___________________ ______________________

(дата заполнения) (подпись) (расшифровка)