I. Общие сведения об объекте (территории) промышленности

(наименование (полное и сокращенное (при наличии) организации, эксплуатирующей объект (территорию) промышленности, почтовый адрес, телефон, электронная почта, основной вид деятельности, критерии категорирования)

(ф.и.о., адреса и телефоны руководителя организации, эксплуатирующей объект (территорию) промышленности, заместителя руководителя по безопасности, главного инженера, специалиста по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям, руководителя пожарной охраны, руководителя подразделения охраны)

(полное и сокращенное наименования, почтовый адрес, телефон, электронная почта вышестоящей организации)

1. Территория объекта (территории) промышленности

(общая площадь, кв. м (км), протяженность периметра, м (км)

Здания и сооружения, строительные конструкции и коммуникации
Наименование	Характеристика
1	2

2. Локальные зоны объекта (территории) промышленности (при их наличии)

(общая площадь, кв. м (км), протяженность периметра, м (км)

Здания, сооружения и коммуникации
Наименование	Характеристика
1	2

3. Сведения о работниках и режиме работы

(общая численность работников, администрация объекта (территории) промышленности, режим работы объекта (территории) промышленности, наибольшая дневная смена, наибольшая ночная смена)

4. Сведения об арендаторах объекта (территории) промышленности

(наименование организации, место нахождения на объекте (территории) промышленности, режим работы работников, наибольшая дневная смена, наибольшая ночная смена)

5. Стоимость основных производственных фондов объекта (территории) промышленности

Наименование	Балансовая стоимость, млн. рублей	Износ, процентов	Остаточная стоимость, млн. рублей
1	2	3	4
Территория объекта
Здания, строения, сооружения, конструкции
Оборудование, установки, станки, инструменты
Транспортные средства
Сырье и материалы
Готовая продукция
Производственные расходы
Прочие активы
Локальные зоны объекта
Аналогично основной территории объекта

6. Режим секретности объекта (территории) промышленности (если установлен)

(наименование подразделения по защите государственной тайны, дата и номер лицензии, выделенные режимные зоны, меры по ограничению доступа и защите информации)

7. Характеристика местности и природно-климатических условий

(описание рельефа и окружающей местности, характеристика почвы и климата района расположения объекта (территории) промышленности, температура воздуха, направление ветра, влияющие на неблагоприятное развитие наиболее опасной аварийной ситуации)

8. Расположение объекта (территории) промышленности по отношению к транспортным коммуникациям

Вид транспорта и транспортных коммуникаций	Наименование	Сторона расположения и расстояние от объекта, м (км)
1	2	3

9. Окружающая инфраструктура

N п/п	Наименование объекта	Численность населения	Сторона расположения	Расстояние до объекта, м (км)
1	2	3	4	5

10. Сведения об опасных веществах и материалах

Наименование и вид	Количественный показатель	Место размещения	Показатель опасности
1	2	3	4

Форма паспорта безопасности объектов (территорий) промышленности, находящихся в ведении или относящихся к сфере деятельности Министерства промышленности и торговли Российской Федерации II. Анализ уязвимости производственно-технологического процесса