Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

Предварительная заявка
Из
	(Субъект РФ)
На участие в
(наименование соревнований)
Место проведения		Даты подачи заявки _____________
От
(наименование региональной организации)

_________________________________________________________________ (наименование соревнований согласно ЕКП)

N	ФИО	Дата рождения	Возрастная группа	Коэффициент			Разряд/квалификация	Фамилия И.О. тренера	Регион/Город/Название клуба	Отметка, подпись, печать врача ВФД
N	ФИО	Дата рождения	(юноши 12 - 13 лет, юноши 14 - 15 лет, юниоры, взрослые)	Категория	рост	вес	Разряд/квалификация	Фамилия И.О. тренера	Регион/Город/Название клуба	Отметка, подпись, печать врача ВФД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
3
4
5
6
7

К соревнованиям допущено	__________________ спортсменов.
Официальный представитель команды:	________________________________________
Судьи (с указанием судейской категории):	________________________________________
Подпись и печать руководителя аккредитованной региональной спортивной организации			/	/
	(подпись	печать)	(фамилия и.о.)