Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Заявка

__________________________________________________________

наименование спортивного соревнования

"___" ______________ 20___ г.

сроки проведения

_____________________

место проведения

N

Фамилия Имя спортсмена

Дата рождения спортсмена

Спортивный разряд имеет

Спортивный разряд выступает

Округ/

Субъект РФ/город

Спортивная организация

/полное наименование/

Тренеры специалисты

/ФИО полностью/

Медицинский допуск/страховка

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

_________________/

____________________

"___" ______________ 20___

МП

Руководитель региональной спортивной федерации

_________________/

____________________

"___" ______________ 20___

МП

ДОПУЩЕНО __________ спортсменов

Руководитель медицинской организации __________/ ____________________

"___" ______________ 20___

МП