Приложение N 1. Заявка команды

Приложение N 1

Заявка команды ____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

На участие в ______________________________________________

(чемпионате России, первенстве России,

всероссийских соревнованиях)

В возрастной группе _______________________________________

(место и сроки проведения соревнования)

N п/п

Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)

Дата рождения (день, месяц, год)

Спортивный разряд, звание

Вид программы (дисциплина)

Какую организацию представляет

Фамилия, имя, отчество личного тренера

Допуск спортсмена к участию в соревнованиях

(подпись и печать спортивного врача на каждой строке)

1

2

3

Ф.И.О. спортивного врача

Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области физической культуры и спорта

Всего допущено

человек

(наименование организации)

Подпись врача

(должность, Ф.И.О. руководителя)

(подпись и печать организации)

Печать медицинского учреждения, в котором спортсмены проходили диспансеризацию

Представитель спортивной команды субъекта РФ

(Ф.И.О.)

(подпись)

(телефон)

"__" _________ 20__ г.

Руководитель региональной спортивной федерации

(наименование организации)

(должность, Ф.И.О. руководителя)

(подпись и печать организации)