Приложение. Акт врачебной комиссии санатория в отношении пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения (Рекомендуемый образец)

АКТ

врачебной комиссии санатория в отношении пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения

1. Наименование санатория ___________________________________________.

2. Пациент _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

прибыл в санаторий по путевке N __________ на срок с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г. с санаторно-курортной картой от "__" __________ 20__ г., выданной ___________________________________________________

(наименование медицинской организации, выдавшей санаторно-курортную карту)

за подписью лечащего врача __________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

3. Диагноз по месту медицинского отбора:

основной __________________________________________________________

_________________________________________________________________;

сопутствующие заболевания __________________________________________

_________________________________________________________________.

4. Пациент проживает по адресу: _______________________________________.