Оборотная сторона Формы 0510022

__________________________________________________________________

Отметка вышестоящей организации об удостоверении

полномочий и подписей

Руководитель _________ _____________________

(зам. руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 200_ г.

__________________________________________________________________

Удостоверительная надпись о засвидетельствовании

подлинности подписей

__________________________________________________________________

(город (село, поселок, район, край, область, республика))

__________________________________________________________________

(дата (число, месяц, год) прописью))

Я, ________________________, нотариус ____________________________

(фамилия, имя, отчество) (наименование

государственной

территориальной конторы

или нотариального округа)

свидетельствую подлинность подписи граждан: ______________________

(фамилия, имя,

отчество подписавшего

документ)

которая сделана в моем присутствии. Личность подписавших документ

установлена.

Зарегистрировано Взыскано госпошлины (по тарифу)

в реестре за N _______. _______________________________

Нотариус ___________

(подпись)

М.П.

__________________________________________________________________

Отметка органа федерального казначейства

о приеме образцов подписей

Главный бухгалтер _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ _________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 200_ г.

Особые отметки ___________________________________________________

__________________________________________________________________