Приложение № 3
к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения
КНИГА
распределения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации
					
(наименование организации)		(ОГРН)		(ИНН)	

№
п/п	Дата	Количество бланков в наличии	Количество выданных бланков	Реквизиты бланков	Получатель бланков (или лицо, сдающее корешки)	Реквизиты корешков бланков	Количество возвращенных корешков бланков	Подпись лица, получающего бланки, возвращающего корешки бланков	Лицо, ответственное за хранение бланков и корешков бланков	
				серия	№	Ф.И.О.	должность	заявка 	серия	№			Ф.И.О.	должность	подпись	
					с	по			№	дата		с	по						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19