Приложение № 8
к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ № 42, ФСС РФ № 130 от 23.07.2004)
ЗАЯВКА
на бланки листков нетрудоспособности на 20		г.	
Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ
					
(наименование организации)		(ОГРН)		(ИНН)	

Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20
		год в количестве
	
	штук (прописью).

Количество бланков листков нетрудоспособности	
Заказано на предыдущий год	Остаток на	Потребность	В том числе по кварталам	
	01.01.20		г.	на 20		г.	1
квартал	2
квартал	3
квартал	4
квартал	
		всего					
1	2	3	4	5	6	7	

							

(руководитель организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(главный бухгалтер)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Дата  

М.П.