Приложение № 4
к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения
Акт
об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности,
срок хранения которых истек
от		№		

(наименование организации)		(ОГРН)	
В соответствии с п. 12 Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденной приказом Фонда социального

страхования Российской Федерации и Минздрава России от		№		/		,	
комиссией в составе:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
произведено уничтожение корешков бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Перечень уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности:
№
п/п	Дата	Серия	№	Количество	
			с	по		
1	2	3	4	5	6	

						
Всего уничтожено путем сожжения  		штук корешков листков нетрудоспособности,

срок хранения которых истек.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
М.П.