Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в __________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты

и места проведения)

от команды ____________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Руководитель органа

исполнительной власти Всего в настоящей заявке

субъекта Российской

Федерации в области Допущено _______________ человек

физической культуры (прописью)

и спорта _________/___________________/

подпись расшифровка подписи

М.П.

Руководитель Подпись врача ____________/

региональной подпись

спортивной ___________________

федерации _________/___________________/ расшифровка подписи

подпись расшифровка подписи

М.П.

Представитель

команды _________/___________________/

подпись расшифровка подписи М.П. М.П.

медицинского врача

учреждения