Справка (Форма N 7)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка N ______

"__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии), год рождения,

___________________________________________________________________________

должность и место службы освидетельствованного)

освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии:

На основании статьи ____ графы _____ расписания болезней __________________

(________________________________________________________________________):

(наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи,

графы расписания болезней)

___________________________________________________________________________

(указать заключение о категории годности к службе в должности, группу

предназначения, степень ограничения, иные причины направления

___________________________________________________________________________

на медицинское освидетельствование; лицам, признанным временно

не годными к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование,

при увольнении указывается причинная связь)

В сопровождающем нуждается/не нуждается ___________________________________

(указать при необходимости

___________________________________________________________________________

количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения, предусмотренного

пунктами 7, 66 Положения о военно-врачебной экспертизе,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 4 июля 2013 г. N 565)

М.П.

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________ _____________ ___________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_____________________________ _____________ ___________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

(указывается почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

Проверка федеральным казенным учреждением здравоохранения "Центр

военно-врачебной экспертизы Федеральной службы исполнения наказаний"

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к

службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и причинной

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы

в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.

М.П.

Решение: __________________________________________________________________

(утверждается/не утверждается)