Заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи (Форма N 8)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии о причинной связи

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

Заболевание, увечье (ранение, травма, контузия) (подчеркнуть нужное)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____ года рождения, ______________________________________________________

(специальное звание)

по диагнозу _______________________________________________________________

(указать диагноз на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов)

__________________________________________________________________________,

по которому он (она) согласно _____________________________________________

(указать документ, на основании которого

было вынесено заключение

__________________________________________________________________________,

о категории годности к военной службе, службе в уголовно-исполнительной

системе Российской Федерации)

на основании статьи ____ графы _____ расписания болезней __________________

(_________________________________________________________________________)

(наименование нормативного правового акта, которым утверждено

расписание болезней, действовавшего на момент увольнения)

___________________________________________________________________________

был(а) признан(а) _________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности)

Основание: протокол военно-врачебной комиссии _____________________________

(наименование комиссии)

N _________ от "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________ _____________ ___________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_____________________________ _____________ ___________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.