Оториноларинголог (предварительное освидетельствование)

Речь: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Носовая перегородка: ______________________________________________________

Функция вестибулярного аппарата: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Глотка: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гортань: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-эксперт: "__" __________ 20__ г. __________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)