Отрывной талон

│ Отрывной талон │

│ │

│ К СПИСКУ N ____________ Дата _____________ │

│ Отправитель: _____________________________ │

│ из ____________________________________ РПО, включенных в список, получено │

│ (кол-во цифрами и прописью) │

│ │

│ счетом в исправной упаковке __________________________________________ <4> │

│ (кол-во цифрами и прописью) │

│ │

│ Сдал ┌─────────┐ │

│ (должность) │ │ │

│ │ (оттиск │ │

│ (подпись) │ КПШ) │ │

│ │ │ │

│ (Ф.И.О.) └─────────┘ │

│ │

│ -------------------------------- │

│ <4> Строка заполняется работником ОПС, принявшим РПО │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘