Приложение N 5.1. Форма Заявления на оказание услуги

Начальнику ОПС N ...... [Наименование

и N ОПС] <*>

....... [указывается название филиала

ОПС] <*>

от ........... [Ф.И.О. ИП с указанием

"ИП ______"

(здесь и далее отчество при наличии)

или название организации] <*>

ЗАЯВЛЕНИЕ N ...

Прошу оказать услугу абонирования ячейки абонементного почтового шкафа

(далее - Услуга) N .... [номер ячейки] <*> в отделении почтовой связи

[Наименование и N ОПС, расположенном по адресу: [указывается адрес ОПС]

<*>, с "01" ...... 20... г. по ".." ...... 20... г. [указывается период

оказания услуги] <*> на ".." [указывается количество месяцев оказания

услуги] <*> полных календарных месяцев/-а.

Общая стоимость Услуги за весь период составляет ... (...........) руб.

... коп. [указывается стоимость оказания услуги цифрами и прописью] <*>,

включая НДС 20% в сумме ... (......) руб. ... коп. [указывается сумма НДС

цифрами и прописью] <*>.

Данным заявлением подтверждаю свое согласие с условиями оферты на

оказание услуги по абонированию ячейки абонементного почтового шкафа и

"Порядка оказания услуги абонирование ячейки абонементного почтового шкафа

и автоматизированной абонентской почтовой станции", размещенными по адресу:

abox.pochta.ru.

Факт передачи работником ОПС ключа (кода) от ячейки подтверждаю.

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я, [фамилия, имя, отчество] <*>, даю свое согласие АО "Почта России"

(далее - "Почта России"), расположенному по адресу: 125252, г. Москва, вн.

тер. г. муниципальный округ Хорошевский, ул. 3-я Песчаная, д. 2А,

осуществлять автоматизированную и без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных согласно Перечню персональных данных,

предусмотренному настоящим согласием, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

извлечение, передача (предоставление, доступ) третьим лицам, перечень

которых размещен в сети Интернет по адресу:

https://pochta.ru/legal-partners, обезличивание, удаление, уничтожение

персональных данных в целях создания учетной записи Абонента в личном

кабинете Абонента на сайте abox.pochta.ru, предоставления услуги

"Абонирование ячейки абонементного почтового шкафа и автоматизированной

абонентской почтовой станции" (далее - Услуга), направления опросов по

изучению качества оказываемой услуги, получения отзывов об оказанной услуге

и получения персонализированных информационных сообщений.

Согласие на обработку персональных данных действует с момента

подписания до достижения целей обработки персональных данных или его отзыва

Абонентом (субъектом персональных данных). Абонент вправе отозвать данное

согласие на обработку персональных данных путем направления письменного

заявления в АО "Почта России" по почтовому адресу: 125252, Москва, ул. 3-я

Песчаная, д. 2А, за исключением случаев, если иное не предусмотрено

действующим законодательством или если требование о хранении персональных

данных в течение определенного срока не установлено действующим

законодательством, в случае отзыва субъектом персональных данных согласия

на обработку персональных данных АО "Почта России" обязана прекратить

обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не

превышающий 30 (тридцати) рабочих дней с даты поступления указанного

отзыва. Об уничтожении персональных данных АО "Почта России" обязана

уведомить субъекта персональных данных.

Сведения об Абоненте:

[Ф. И. О. ИП с указанием "ИП _____" или наименование юридического лица]

<*>

Адрес юридического лица:

Фактический адрес юридического лица:

Фактический адрес ИП, не являющийся местом жительства:

ИНН: ..., КПП <62>: ..., НАЗВАНИЕ БАНКА: .... К/с: ..., БИК: ...

р/с: ......

Перечень персональных данных:

[Контактное лицо: Ф. И. О. ИП или Ф. И. О. представителя юридического

лица] <*>

Контактный телефон ИП или представителя юридического лица: [указывается

контактный номер телефона] <*>

E-mail ИП или представителя юридического лица: [указывается адрес

электронной почты - обязательное поле] <*>.

Уполномоченное лицо: [Ф. И. О. ИП или Ф. И. О. представителя

юридического лица] <*>

Я подтверждаю, что все указанные данные верны.

Дополнительная платная услуга:

┌─┐

│ │ "Вручение РПО через ячейку АПШ"

└─┘

┌─┐

│ │ "Имя ячейки"

└─┘

┌─┐

│ │ "Уведомление о вложении"

└─┘

________________ (подпись)/.... [фамилия, инициалы] <*>

".." ........ 20... г. [указывается дата формирования заявления] <*>

ЗАПОЛНЯЕТСЯ В ОПС

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

______________ (____________) [фамилия, инициалы]

Подпись работника ОПС

".." ....... 20... г. [указывается дата формирования заявления] <*>