Приложение N 2. Заявление о назначении (возобновлении) пенсии (Рекомендуемый образец)

_____________________________________

(уполномоченному руководителю)

_____________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

от _________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

проживающего по адресу: _____________

____________________________________,

(указать место жительства или место

пребывания)

адрес электронной почты: ____________

(при наличии)

тел.: _______________________________

моб. тел.: __________________________

Заявление

о назначении (возобновлении) пенсии

Прошу назначить (возобновить) мне пенсию

за выслугу лет, по инвалидности

-------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

О себе сообщаю следующее:

1. Дата рождения ______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(число, месяц, год и место рождения)

2. Уволен со службы "__" __________ ____ г.

3. Выслуга лет для назначения пенсии составляет ______________________.

4. Признан инвалидом ____________________ (да, нет).

5. Последняя штатная должность ко дню увольнения со службы ____________

__________________________________________________________________________.

6. Денежным довольствием удовлетворен по "__" __________ ____ г.

7. В период службы на последней должности _____________________________

(указывается, получал ли

__________________________________________________________________________.

в период службы сохраненный должностной оклад, по какой должности

и в каком размере)

8. В настоящее время _________________________________________________.

(указать, получает ли пенсию и от какого органа,

с какого времени прекращена выплата пенсии)

9. В настоящее время _________________________________________________.

(указывается, работает или не работает заявитель,

место работы, занимаемая должность)

10. В настоящее время выплата пенсии (ежемесячные денежные выплаты,

компенсации) от Социального фонда России прекращены с ____________________.

11. При наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее

получение пенсии или уменьшающих ее размер, как, например, поступление на

военную службу, службу в органы МВД России, ФСБ России, МЧС России, ФСИН

России, пограничные войска, таможенные органы, органы прокуратуры,

Следственного комитета России, войска национальной гвардии России;

назначение пенсии от другого пенсионного органа; убытие на постоянное место

жительства в другую местность или государство, изменение места жительства,

поступление на работу, я сообщу об этом в Финансово-экономическое

управление _____________.

(подпись)

12. Я ознакомлен(а) со статьей 56 Закона Российской Федерации

от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную

службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной

службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной

системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах

принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (далее -

Закон), в соответствии с которой получатели пенсий, пособий и компенсаций

несут ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в

заявлениях, представляемых ими в пенсионный орган для назначения и выплаты

_____________.

(подпись)

13. Я ознакомлен(а) со статьей 17 (24) Закона, в соответствии с которой

получатели пенсии за выслугу лет (по инвалидности) имеют право на надбавку

на иждивенцев _____________.

(подпись)

14. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):

┌─┐

14.1 │ │ через Банк по следующим реквизитам

└─┘

___________________________________________________________________________

(указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,

то номер подразделения Банка,

___________________________________________________________________________

населенный пункт на территории Российской Федерации,

в котором находится Банк)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

Корреспондентский счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

Счет получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

пенсионных выплат N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

14.2 │ │ через организацию федеральной почтовой связи

└─┘

_______________________________________________________________________

(адрес в пределах местонахождения организации

федеральной почтовой связи)

15. Мне разъяснено, что ФССП России ответственности за выплату пенсии

выбранным мною Банком не несет.

16. К заявлению прилагаю следующие документы:

а) _______________________________________________________________________;

б) _______________________________________________________________________;

в) _______________________________________________________________________;

г) _______________________________________________________________________;

д) _______________________________________________________________________.

"__" __________ 20__ г. _______________

(подпись)

Подпись заявителя подтверждаю: