Приложение N 5. Заявление о назначении надбавки к пенсии за выслугу лет (по инвалидности) на иждивенцев (Рекомендуемый образец)

_____________________________________

(уполномоченному руководителю)

_____________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

от _________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

проживающего по адресу: _____________

____________________________________,

(указать место жительства или место

пребывания)

адрес электронной почты: ____________

(при наличии)

тел.: _______________________________

моб. тел.: __________________________

Заявление

о назначении надбавки к пенсии за выслугу лет (по инвалидности)

на иждивенцев

Прошу вас начислить надбавку к пенсии за выслугу лет (по инвалидности)

на иждивенца(ев):

сына (дочь) ______________________, родившегося __________________________,

сына (дочь) ______________________, родившегося __________________________,

сына (дочь) ______________________, родившегося __________________________.

В настоящее время не работаю, предпринимательской деятельностью не

занимаюсь.

О трудоустройстве или получении дохода от предпринимательской

деятельности обязуюсь сообщить в трехдневный срок с даты трудоустройства

(занятия предпринимательской деятельностью).

В настоящее время мать (отец) иждивенца(ев) ___________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается, получает или не получает пенсию, в каком пенсионном органе)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия трудовой книжки заявителя или сведения в электронном виде в

соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка.

3. Справка из образовательной организации об обучении нетрудоспособного

члена семьи.

4. Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица.

5. Справка из Социального фонда России о том, что член семьи, на

которого назначается надбавка на иждивенца(ев), не получает социальную или

трудовую пенсию.

"__" __________ 20__ г. _________________

(подпись)