Оказание содействия в получении социальных услуг

Должностное лицо, составившее индивидуальную программу

__________________________________ __________ ___________________________

(наименование учреждения (подпись) (звание, фамилия, инициалы)

уголовно-исполнительной системы,

территориального органа

ФСИН России)

"__" ________ 20__ г.

С индивидуальной программой ознакомлен:

_________ _______________________________________________________________.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого

составлена индивидуальная программа)

С планируемыми мероприятиями и сроками их проведения _____________________.

(согласен/не согласен)

В случае несогласия укажите, какие изменения необходимо внести в

индивидуальную программу:

__________________________________________________________________________.

______ __________ _________________________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении

которого составлена индивидуальная программа)

На обработку персональных данных и разглашение сведений, составляющих

врачебную тайну (ненужное зачеркнуть), согласен:

______ __________ _________________________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении

которого составлена индивидуальная программа)

Копию индивидуальной программы получил:

______ __________ _________________________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении

которого составлена индивидуальная программа)