Приложение N 2. Анкета (Рекомендуемый образец)

АНКЕТА

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата и место Вашего рождения ___________________________________________

3. Место жительства до осуждения __________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства до осуждения (при наличии)

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

5. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации? Да │ │ Нет │ │

└─┘ └─┘

(если не являетесь, указать принадлежность к гражданству) _________________

6. Дата поступления в исправительное учреждение (исправительный центр),

статья, срок наказания, начало срока, конец срока _________________________

___________________________________________________________________________

7. Отбывали ли Вы ранее наказание в виде лишения свободы или принудительных

работ?

┌─┐ ┌─┐

Да │ │ Нет │ │

└─┘ └─┘

(если да, то укажите, в каком году и что послужило причиной и условием

совершения повторного преступления) _______________________________________

___________________________________________________________________________

8. Укажите уровень вашего образования (нужное подчеркнуть).

Не имею

Начальное общее (до 4 классов)

Основное общее (5 - 9 классов)

Среднее общее (10 - 11 классов)

Среднее профессиональное образование

Высшее образование

9. Сведения об образовании:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

10. Укажите свое семейное положение: холост │ │ женат │ │ вдовец │ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

разведен │ │ состою в отношениях, незарегистрированных в органах записи

└─┘

┌─┐

актов гражданского состояния │ │

└─┘

┌─┐ ┌─┐

11. Наличие детей. Нет │ │ Есть │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─────────────┐

В том числе до 16 лет │ │ (указать даты рождения) │ │

└─┘ └─────────────┘

┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌────────────┐

│ │ │ │ │ │

└────────────┘ └────────────┘ └────────────┘

Единственный родитель ребенка в возрасте до 14 лет и не лишен

┌─┐ ┌────────────┐ ┌────────────┐

родительских прав │ │ (указать даты рождения) │ │ │ │

└─┘ └────────────┘ └────────────┘

┌─┐ ┌──────────────┐ ┌──────────────┐

Дети-инвалиды │ │ (указать даты рождения) │ │ │ │

└─┘ └──────────────┘ └──────────────┘

Место жительства детей ____________________________________________________

(адрес, с кем проживает)

12. Поддерживаете ли Вы социально полезные связи с родственниками, иными

лицами? Если да, укажите фамилию, имя, отчество (при наличии), место

жительства родственников, иных лиц.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Намерены ли Вы поддерживать связь с родственниками, иными лицами,

┌─┐ ┌─┐

указанными в пункте 12 настоящей анкеты? Да │ │ Нет │ │

└─┘ └─┘

14. Наличие паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)

(при отсутствии документа указать его предполагаемое местонахождение)

15. Данные о трудовой деятельности:

16. Опыт работы на транспортных средствах, промышленном оборудовании ______

___________________________________________________________________________

17. Наличие свидетельства обязательного пенсионного страхования

(при отсутствии документа указать его предполагаемое местонахождение)

___________________________________________________________________________

18. Наличие полиса обязательного медицинского страхования

(при отсутствии документа указать его предполагаемое местонахождение)

___________________________________________________________________________

19. Укажите, являетесь ли Вы (нужное подчеркнуть):

инвалидом (укажите группу, дата очередного переосвидетельствования,

оформлены ли выплаты) _____________________________________________________

пенсионером (вид выплачиваемой пенсии; адрес, по которому выплачивалась

пенсия) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

участником боевых действий, вооруженных конфликтов (оформлены ли выплаты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ветераном труда (оформлены ли выплаты) ____________________________________

воспитанником детского дома, школы-интерната (информация о местонахождении

социального учреждения, указать имеется ли право на получение жилого

помещения либо реализовали право на получение жилого помещения до 23 лет)

___________________________________________________________________________

лицом без постоянного места жительства ____________________________________

20. Награждены ли нагрудным знаком "Почетный донор России" (оформлены ли

выплаты) _________________________________________________________________.

21. Подвергались ли воздействию радиации вследствие аварии на Чернобыльской

атомной электростанции, либо принимали участие в ликвидации последствий

указанной аварии (оформлены ли выплаты)

___________________________________________________________________________

22. Имеете ли право на получение социальных пособий, компенсационных выплат

по другим основаниям (указать их, оформлены ли выплаты, регион получения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Имеете ли хронические заболевания _____________________________________

24. Вы являетесь верующим человеком (постоянно исполняющим религиозные

┌─┐ ┌─┐

обряды)? Да │ │ Нет │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Вероисповедание: православие │ │, ислам │ │, буддизм │ │, иудаизм │ │,

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

католицизм │ │, протестантизм │ │, другое (указать) _______________________

└─┘ └─┘

25. Нуждаетесь ли Вы в настоящее время в решении каких-либо социальных

вопросов? (кратко их укажите) _____________________________________________

___________________________________________________________________________