Сведения о заявителе

--------------------

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(в случае изменения

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ____________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

___________________________________________________________________________

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР (Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(если да, указать основание и дату

___________________________________________________________________________

его прекращения, вид документа, подтверждающего эти сведения, его

___________________________________________________________________________

серию, номер, кем и когда выдан)

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации _________________________________________________________________

(если да, указать, когда и в какой орган, какое было

___________________________________________________________________________

принято решение)

___________________________________________________________________________

7. Национальность _________________________________________________________

(указывается по усмотрению заявителя)

8. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по усмотрению заявителя)

9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки ________________________________________________________________

(вид и номер документа

___________________________________________________________________________

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной

___________________________________________________________________________

организации, выдавшей этот документ, ее местонахождение, год окончания)

10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ___________________________

(номер диплома,

___________________________________________________________________________

наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)

11. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (холост), замужем (не замужем),

___________________________________________________________________________

разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

12. Члены семьи и близкие родственники (муж (жена), в том числе бывшие,

родители, дети, в том числе усыновленные (удочеренные), братья, сестры)

13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате

подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную

службу) <5>

14. Источник средств к существованию (указать все виды доходов за период

проживания в Российской Федерации) <6> ____________________________________

___________________________________________________________________________

15. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

___________________________________________________________________________

16. Владеете ли русским языком ____________________________________________

(документ, подтверждающий владение

___________________________________________________________________________

русским языком, его номер, дата и место выдачи)

17. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности

___________________________________________________________________________

(военнообязанный (невоеннообязанный), не призваны ли

___________________________________________________________________________

на военную службу (альтернативную гражданскую службу) иностранного

___________________________________________________________________________

государства на дату подачи заявления, военно-учетная специальность,

воинское звание)

18. Проживали ли ранее в Российской Федерации (РСФСР) _____________________

(если да, указать,

___________________________________________________________________________

с какого времени, в том числе непрерывно, адрес проживания, вид

___________________________________________________________________________

документа, подтверждающего эти сведения, его номер, кем и когда выдан)

19. Выезд за пределы Российской Федерации, въезд в Российскую Федерацию в

период постоянного проживания

20. Пребывание в Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой

о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание в Российской

Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания <7>

___________________________________________________________________________

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию,

___________________________________________________________________________

сведения о нахождении (обстоятельства нахождения)

___________________________________________________________________________

на территории Российской Федерации до даты подачи заявления)

21. Наличие особого статуса проживания в Российской Федерации (признание

беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по

оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом) ________________________________

(вид документа, его номер,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

22. Выдворялись ли за пределы Российской Федерации за последние пять лет,

предшествовавших дате подачи заявления ____________________________________

(если да,

___________________________________________________________________________

указать причину выдворения)

23. Состоите (состояли) ли на военной службе, службе в органах безопасности

или в правоохранительных органах иностранного государства _________________

(если да,

___________________________________________________________________________

указать, где, в какой период, последние должность, звание, чин)

24. Участвовали ли в военных конфликтах ________________________________

(если да, указать, где, когда,

___________________________________________________________________________

в составе вооруженных сил (воинских формирований) какого

___________________________________________________________________________

государства или какой международной организации)

25. Привлекались ли к уголовной ответственности <8> _______________________

(если да, указать,

___________________________________________________________________________

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства какого

___________________________________________________________________________

государства, в случае осуждения указать меру наказания и приложить

копию приговора)

26. Преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами

иностранного государства за совершение преступления _______________________

(если да, указать,

___________________________________________________________________________

где, когда, по каким статьям уголовного

___________________________________________________________________________

законодательства какого государства)

27. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты

(указывается по желанию), номер телефона __________________________________

___________________________________________________________________________

28. Адрес места фактического проживания на дату подачи заявления <9>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

29. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(при наличии указать вид

___________________________________________________________________________

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии

___________________________________________________________________________

документа в связи с его изъятием указать, кем и когда был изъят)

II. Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской

Федерации <10>:

┌─┐

│ │ - моего ребенка;

└─┘

┌─┐

│ │ - моего усыновленного (удочеренного) ребенка;

└─┘

┌─┐

│ │ - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);

└─┘

┌─┐

│ │ - недееспособное лицо, над которым установлена моя опека.

└─┘

┌─┐

│ │ - Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный),

└─┘ не меняет своего гражданства.