Приложение N 12. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии

Приложение N 12

к Методическим рекомендациям

по организации деятельности

Госавтоинспекции при производстве

по делам об административных

правонарушениях в области

дорожного движения

Список изменяющих документов

(в ред. письма МВД РФ от 15.02.2005 N 13/Ц-2-7)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Образец

Угловой штамп органа

внутренних дел

КонсультантПлюс: примечание.

О форме Временного разрешения на право управления транспортным

средством см. Приказ МВД РФ от 01.08.2002 N 720.

СПРАВКА

ОБ УЧАСТИИ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ

Выдана ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

о том, что "__" ________ 200_ г. в __ час. __ мин.

на _______________________________________________________________

(место дорожно-транспортного происшествия)

в результате дорожно-транспортного происшествия транспортное

средство:

марка _________, государственный регистрационный знак ____________

двигатель N _________ кузов (рама) N _____________________________

получило механические повреждения:

__________________________________________________________________

(характер повреждений,

__________________________________________________________________

обнаруженных внешним осмотром, и место их расположения)

__________________________________________________________________

Сведения об иных участниках дорожно-транспортного происшествия ___

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства

__________________________________________________________________

и работы, телефон, серия, номер страхового полиса,

__________________________________________________________________

название страховой компании, оформившей страховой полис)

__________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы лица,

выдавшего справку)

"__" __________ 200_ г. _____________

(подпись)