Справка (Образец) (Приложение N 31 к Методическим рекомендациям по организации деятельности Госавтоинспекции при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения)

ОБРАЗЕЦ

Угловой штамп

органа внутренних дел

СПРАВКА

Выдана _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование предприятия,

учреждения, организации)

в том, что в дорожно-транспортном происшествии, имевшем место "__"

_________ 200_ г. в __ час __ мин. _______________________________

(место совершения)

участвовали:

1. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское

удостоверение, модель транспортного средства,

государственный регистрационный знак,

__________________________________________________________________

результат медицинского освидетельствования на состояние

опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения,

__________________________________________________________________

часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность,

__________________________________________________________________

серия, номер постановления по делу

об административном правонарушении)

2. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское

удостоверение, модель транспортного средства,

государственный регистрационный знак,

__________________________________________________________________

результат медицинского освидетельствования на состояние

опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения,

__________________________________________________________________

часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность,

__________________________________________________________________

серия, номер постановления по делу

об административном правонарушении)

3. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское

удостоверение, модель транспортного средства,

государственный регистрационный знак,

__________________________________________________________________

результат медицинского освидетельствования на состояние

опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения,

__________________________________________________________________

часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность,

__________________________________________________________________

серия, номер постановления по делу

об административном правонарушении)

4. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское

удостоверение, модель транспортного средства,

государственный регистрационный знак,

__________________________________________________________________

результат медицинского освидетельствования на состояние

опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения,

__________________________________________________________________

часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность,

__________________________________________________________________

серия, номер постановления по делу

об административном правонарушении)

__________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы лица,

выдавшего справку)

М.П. "__" __________ 200_ г. _____________

(подпись)