Корешок N 2 к извещению о распределении специализированного жилого помещения

Корешок N 2

к извещению о распределении специализированного жилого помещения

"__" ___________ 20__ г.

N _______

Я отказываюсь от предоставления распределенного специализированного

жилого помещения, указанного в извещении о распределении жилого помещения,

расположенного по адресу: ________________________________________________,

___________________________________________________________________________

(наименование населенного пункта, улицы, номер дома, этаж, номер

квартиры (при наличии)

по следующим причинам: ___________________________________________________.


	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего, состоящего в списках нуждающихся в специализированных жилых помещениях)

	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи военнослужащего, состоящего в списках нуждающихся в специализированных жилых помещениях)
"__" ___________ 20__ г.