3.4. Показания и противопоказания

- Рекомендовано у всех рожениц, которым противопоказаны потуги в связи с наличием осложнений беременности или соматических заболеваний своевременно определить метод и сроки оперативного родоразрешения в плановом порядке [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при наличии соматических заболеваний или осложнений беременности, при которых противопоказаны потуги в родах, метод оперативного родоразрешения (кесарево сечение или акушерские щипцы) должен быть обсужден в антенатальном периоде и согласован с беременной.

- Рекомендовано врачу при выявлении признаков дистресса плода и отсутствии условий для быстрого самопроизвольного родоразрешения рассмотреть возможность влагалищной родоразрешающей операции в экстренном порядке [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано при выборе метода влагалищного оперативного родоразрешения учитывать клиническую ситуацию с оценкой состояния плода, уровня положения его головки и имеющегося опыта у врача [8], [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Вакуум-экстракция плода и акушерские щипцы имеют разные преимущества и недостатки. Неудачная попытка влагалищных оперативных родов более вероятна при использовании вакуум-экстракции плода, но травма промежности более вероятна при использовании акушерских щипцов [8]. При быстро прогрессирующем нарушении состояния плода необходимо стремиться к максимально бережному родоразрешению с минимально возможной продолжительностью интервала от постановки диагноза до рождения плода. В связи с этим при головке, расположенной в широкой части полости малого таза показано родоразрешение путем операции кесарева сечения, в узкой части предпочтительно с помощью акушерских щипцов, в выходе - акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода [31].

- Рекомендовано при вторичной слабости родовой деятельности, не поддающейся консервативной терапии окситоцином**, рассмотреть возможность влагалищной родоразрешающей операции в неотложном порядке [30] [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: слабость родовой деятельности и затянувшийся второй период родов (более 3 часов у первородящих и 2 часов у повторнородящих без эпидуральной аналгезии; более 4 часов у первородящих и 3 часов у повторнородящих с эпидуральной аналгезией) при отсутствии эффекта от родостимуляции окситоцином** следует рассмотреть, как возможное показание к оперативному родоразрешению [33]. При головке плода расположенной в широкой части полости малого таза (station 0/+1) следует взвесить риски и преимущества влагалищной родоразрешающей операции и кесарева сечения во втором периоде родов. Кесарево сечение во втором периоде родов при низко расположенной головке плода связано с более высокой частотой кровотечения у матери и необходимости наблюдения новорожденного в ОРИТН/ПИТ, но влагалищные оперативные роды связаны с более высокой частой нарушения функции мышц тазового дна у матери и травмой плода [8]. Операция акушерских щипцов с исправлением положения головки (ротационная) не распространена в российской практике, ее применяют только врачи, имеющие достаточный опыт использования данного метода.

- Рекомендовано при выявлении показаний к оперативному влагалищному родоразрешению у всех рожениц исключить противопоказания [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: противопоказаниями к влагалищному оперативному родоразрешению являются: анатомическое сужение таза 2 - 3 ст и клинически узкий таз; тазовое, лобное (также лицевое для ВЭП) предлежание; положение головки выше широкой части (узкой части - для АЩ); невозможность определить уровень положения и характер вставления головки; высокая вероятность повреждения кожных покровов плода при наличии активной вирусной инфекции у матери. Для ВЭП также: необходимость исключить потуги, известный риск кровотечения у плода вследствие тромбоцитопении, гемофилии или нарушение остеогенеза, дистресс плода при положении головки выше плоскости выхода таза; недоношенность менее 34 недель (см. приложение Б) [34]

- Рекомендовано при выявлении показаний к оперативному влагалищному родоразрешению у всех рожениц определить наличие условий [35] [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: для обеспечения максимально возможной безопасности и эффективности влагалищной родоразрешающей операции необходимо соблюдение условий: отсутствие плодного пузыря, полное открытие маточного зева, живой плод, головное предлежание, соответствие размеров таза матери и головки плода, опорожненный мочевой пузырь, обезболивание (по показаниям), готовность выполнить кесарево сечение в течение 30 мин при неудаче влагалищной операции (см. приложение Б).

- Рекомендовано врачу перед родоразрешением путем влагалищной операции у всех рожениц получить добровольное информированное согласие [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: информированное согласие должно быть получено от женщины после надлежащего объяснения процедуры и связанных с ней рисков.

- Рекомендовано врачу при родоразрешении путем наложения АЩ и ВЭП решение о эпизиотомии принимать с учетом клинических данных и согласия роженицы [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при влагалищных родоразрешающих операциях, когда головка плода упирается в ткани промежности можно использовать срединно-латеральную эпизиотомию под углом 600. Рутинная эпизиотомия повышает риск повреждения анального сфинктера и прямой кишки [38]. Однако имеются данные о снижении риска разрыва промежности 3 - 4 степени при эпизиотомии у первородящих и при родоразрешении с помощью АЩ [8].

- Рекомендовано во время операции кесарева сечения при затрудненном выведении головки плода рассмотреть возможность ее извлечения с помощью вакуум-экстрактора или акушерских щипцов [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: если во время кесарева сечения головка плода своей наибольшей окружностью находится выше уровня разреза матки плода, то возможны затруднения для ее извлечения, что может привести к длительной задержке рождения и гипоксии плода. При этом попытки внешнего давления повышают вероятность травмы плода и матки. В такой ситуации более безопасным является применение ВЭ или АЩ (см. приложение Б) [39].

- Рекомендовано предусмотреть возможность перехода на абдоминальное родоразрешение при неудаче влагалищной родоразрешающей операции [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при планировании влагалищной родоразрешающей операции следует предусмотреть возможность изменения тактики в случае ее неудачи или отклонения от нормального течения. С этой целью необходимо обеспечить возможность быстрого перехода на родоразрешение путем операции кесарева сечения (готовность операционной; при головке плода, расположенной в полости таза, возможно проводить родоразрешение сразу в условиях операционной; готовность анестезиологической и неонатологической бригад).

- При родоразрешении путем влагалищной операции врачу рекомендовано учитывать повышенный риск дистоции плечиков плода [40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при родоразрешении путем наложения АЩ дистоция плечиков встречается с частотой до 3,1%, при вакуум-экстракции плода 2,7% [41] [42]. При возникновении данного осложнения следует проводить лечение согласно клиническим рекомендациям "Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика плода. 2020" [43].

- Не рекомендовано рутинное последовательное применение операции вакуум-экстракции плода и акушерских щипцов для снижения частоты материнских и перинатальных осложнений [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: относительный риск последовательного использования инструментов превышает сумму индивидуальных относительных рисков каждого инструмента [45]. Так по сравнению с родами через естественные родовые пути последовательное использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает частоту внутричерепного кровоизлияния у новорожденного (3,9%), повреждение плечевого сплетения (3,2%), повреждение лицевого нерва (13,3%), неонатальных судорог (13,7%), низкой оценке по шкале Апгар на 5-ой минуте (3%), дыхательной поддержки (4,8%), а также частоту разрывов промежности 4-ой степени (11,4%) и послеродовых кровотечений (1,6%) [46]. Кроме того, последовательное использование инструментов в сравнении с использованием одного связано с повышением частоты разрыва анального сфинктера 17,4% против 8,4%, pH из артерии пуповины < 7,10 13,8% против 5,0% [44]. В связи с этим последовательное применение ВЭП и АЩ возможно только в отдельных наблюдениях при сбалансированной оценке рисков по сравнению с экстренной операцией кесарева сечения [44].

- При родоразрешении путем операции наложения АЩ и ВЭП врачу рекомендовано назначить однократное проведение антибактериальной профилактики [47].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в связи с тем, что наложение АЩ и ВЭП являются оперативным вмешательством, которое повышает риск послеродовых инфекционных осложнений показано однократное проведение антибактериальной профилактики, которое снижает риск инфекционных осложнений.

- После родоразрешении путем наложения АЩ и ВЭП врачу рекомендовано оценить факторы риска развития венозных тромбоэмболических осложнений [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: оценку риска следует проводить согласно клиническим рекомендациям "Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия" [49].