Приложение N 10. Акт выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (Форма)

Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Акт

выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

от

N

Нами (мною),

,

проведена выездная проверка полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - выездная проверка), страхователя

регистрационный номер в территориальном органе Фонда

,

код территориального органа Фонда

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

за период с _______ по _____________.

Выездная проверка проведена в соответствии со статьей 26.16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

1. Место проведения выездной проверки

2. Выездная проверка начата

,

окончена

.

3. В соответствии с решением

от

N

выездная проверка была приостановлена с

.

4. В соответствии с решением

от

N

выездная проверка была возобновлена с

.

5. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер (иное должностное лицо) либо лица, исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения) в проверяемом периоде являлись:

6. Выездная проверка проведена

методом

проверки представленных следующих сведений и документов:

7. В ходе выездной проверки не были представлены следующие сведения и документы:

8. Предыдущая выездная проверка проводилась с

по

,

акт выездной проверки от

N

.

9. Выявленные предыдущей выездной проверкой недостатки и нарушения

10. Настоящей проверкой установлено:

.

(указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы законодательных и иных нормативных правовых актов)

11. По результатам настоящей проверки предлагается:

11.1. Отказать в назначении и выплате обеспечения по страхованию в сумме _______ рублей, в том числе:

11.2. Отменить решение о назначении и выплате обеспечения по страхованию в сумме ______ рублей, в том числе:

11.3. Возместить расходы, излишне понесенные Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации в связи с представлением страхователем недостоверных сведений и (или) документов, сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера в сумме ______ рублей, в том числе:

11.4. Привлечь

к ответственности, предусмотренной:

11.4.1. Пунктом ____ статьи ____ Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ за

;

(указывается состав правонарушения)

11.4.2. Пунктом ____ статьи ____ Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ за

.

(указывается состав правонарушения)

Приложение: на ______ листах.

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего (проверяющих), страхователь вправе представить в течение 15 рабочих дней со дня получения настоящего акта в

письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям в соответствии с пунктом 5 статьи 26.19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ.

При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подписи должностных лиц территориального органа Фонда, проводивших проверку

Подпись руководителя организации (обособленного подразделения) с указанием должности, индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)

Место печати (при наличии) страхователя

Экземпляр настоящего акта с

приложениями на ___ листах получил

от получения настоящего акта уклоняется.

Направить настоящий акт по почте/передать в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи (нужное подчеркнуть).