Приложение N 4. ПОРУЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

ПОРУЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Я,

Фамилия _______________________________

Имя _______________________________

Отчество _______________________________

Номер страхового свидетельства

застрахованного лица ____-____-____ ___

поручаю Организации,

__________________________________________________________________

(Наименование организации)

с которой у Пенсионного фонда Российской Федерации заключено

соглашение о взаимном удостоверении подписей от

"__" _______________________________ ____ N ______________________

(Число, месяц, год заключения соглашения)

(по форме, утвержденной Приказом Минфина России от 21.08.2003

N 79н и зарегистрированной в Минюсте России от 27.08.2003, N 5011)

удостоверить подлинность личной подписи на моем заявлении о выборе

инвестиционного портфеля (управляющей компании)

а также передать вышеуказанное заявление в электронной форме в

соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 N 1-ФЗ "Об

электронной цифровой подписи" в территориальный орган Пенсионного

фонда Российской Федерации

__________________________________________________________________

(Наименование территориального органа ПФР)

┌─────────────────────────────────┐

│от "__" ____________ ____ N _____│

│ (Число, месяц, год │

│ регистрации заявления) │ ______________________________

│ │ (Подпись застрахованного лица)

│ │

│ │ "__" ____________________ ____

│ Служебные отметки │ (Дата заполнения поручения)

└─────────────────────────────────┘