Приложение N 4. Акт освидетельствования строительных конструкций, устранение недостатков в которых невозможно без разборки или повреждения других строительных конструкций, и участков сетей инженерно-технического обеспечения (ответственных конструкций) (Рекомендуемый образец)

Объект капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

с проектной документацией, почтовый или строительный адрес

объекта капитального строительства)

Застройщик, технический заказчик, лицо, ответственное за эксплуатацию

здания, сооружения, или региональный оператор

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического

лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда

членство в саморегулируемых организациях в области строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется);

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

адрес места жительства, телефон или факс - для физических лиц,

не являющихся индивидуальными предпринимателями)

Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического

лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев,

когда членство в саморегулируемых организациях в области

строительства, реконструкции, капитального ремонта

объектов капитального строительства не требуется)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического

лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев,

когда членство в саморегулируемых организациях в области

архитектурно-строительного проектирования не требуется)

АКТ

освидетельствования строительных конструкций, устранение

недостатков в которых невозможно без разборки или повреждения

других строительных конструкций, и участков сетей

инженерно-технического обеспечения (ответственных конструкций)

N ___________ "__" ____________ 20__ г.

(дата составления акта)

Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за

эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам

строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер

в национальном реестре специалистов в области строительства

(за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых

организациях в области строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется),

___________________________________________________________________________

реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса

юридического лица в пределах его места нахождения (в случае осуществления

строительного контроля на основании договора с застройщиком

или техническим заказчиком),

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

осуществления строительного контроля на основании договора

с застройщиком или техническим заказчиком)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер

в национальном реестре специалистов в области строительства

(за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых

организациях в области строительства, реконструкции, капитального

ремонта объектов капитального строительства не требуется),

___________________________________________________________________________

реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в

случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной

документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной

документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН,

адреса юридического лица в пределах его места нахождения,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

Представитель лица, выполнившего строительные конструкции, подлежащие

освидетельствованию (в случае выполнения работ по договорам о

строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального

строительства, заключенным с иными лицами)

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН,

адреса юридического лица в пределах его места нахождения,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

произвели осмотр строительных конструкций, выполненных

__________________________________________________________________________,

(полное и (или) сокращенное наименование или фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) лица (лиц), фактически выполнившего

(выполнивших) строительные конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие строительные конструкции:

___________________________________________________________________________

(наименования и краткая характеристика строительных конструкций)

2. Строительные конструкции выполнены по проектной документации

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и (или) рабочей

___________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела

проектной и (или) рабочей документации)

3. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на

безопасность строительных конструкций:

___________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

4. При выполнении строительных конструкций применены: _____________________

(наименования материалов

___________________________________________________________________________

(изделий), реквизиты сертификатов и (или) других документов,

подтверждающих их качество и безопасность (в случае отсутствия

информации в актах освидетельствования скрытых работ)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие строительных

конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения строительных конструкций

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае

если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка

на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае

если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка

на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае

если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка

на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)

7. Даты: начала работ "__" __________ 20__ г.;

окончания работ "__" __________ 20__ г.

8. Предъявленные строительные конструкции выполнены в соответствии с

техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной

документацией

___________________________________________________________________________

(наименования и структурные единицы технических регламентов,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, разделы проектной

и (или) рабочей документации)

9. На основании изложенного:

а) разрешается использование строительных конструкций по назначению

(указываются необходимые пункты);

б) разрешается использование строительных конструкций по назначению с

нагружением в размере ____% проектной нагрузки (указываются необходимые

пункты);

в) разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий

(указываются необходимые пункты):

__________________________________________________________________________;

г) разрешается производство последующих работ (указываются необходимые

пункты):

___________________________________________________________________________

(наименования работ и строительных конструкций)

Дополнительные сведения ___________________________________________________

Акт составлен в _________ экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном

носителе).

Приложения ________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,

обследований, лабораторных и иных испытаний)

Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за

эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам

строительного контроля

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в

случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной

документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной

документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса

Российской Федерации)

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель лица, выполнившего строительные конструкции, подлежащие

освидетельствованию (в случае выполнения работ по договорам о

строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального

строительства, заключенным с иными лицами)

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)