О применении настоящего документа на территории г. Москвы см. ФЗ от 29.12.2022 N 614-ФЗ

Сведения о представителе

Вид представителя _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения _________________________________

СНИЛС _______________________________________

Тел. __________________________________________

Адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

(указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

Срок действия льготной категории