Ультразвуковое исследование

- При проведении 1-го пренатального скрининга (11 - 136 недель), 2-го пренатального скрининга (18 - 206 недель) всем женщинам с рубцом на матке и/или клиническими факторами риска врастания плаценты рекомендовано определять ультразвуковые маркеры предлежания/врастания плаценты [5, 24, 25, 27].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Врастание плаценты после предшествующих оперативных родоразрешений возникает в результате имплантации плодного яйца в нишу, образовавшуюся после предыдущей операции кесарева сечения. Данная патология может быть диагностирована с помощью ультразвуковых методов. Проспективное исследование показало, что у женщин с высоким риском ВП (предыдущие оперативные вмешательства на матке и низкорасположенная плацента) определение УЗ-признаков ВП на 12 - 16 неделе беременности обладало высокой прогностической ценностью [44]. УЗ признаки врастания плаценты в первом триместре (до 14 недель беременности) являются: низкая имплантация плодного яйца вблизи рубца после предыдущего кесарева сечения (чувствительность 44,4%, специфичность 67,5%), дополнительные признаки - уменьшение толщины подлежащего плодному яйцу миометрия (менее 5 - 6 мм) и внутриплацентарные лакуны (чувствительность 33,1%, специфичность 93,4%). Сочетание всех признаков ассоциируется с риском развития тяжелых степеней врастания плаценты (OR 19.6 (95% CI, 6.7 - 57.3)). Уменьшение толщины миометрия менее 2 мм при УЗИ в сроках 9 - 14 недель беременности ассоциируется с высоким риском развития врастания плаценты и осложнений, связанных с данным заболеванием.

- При выявлении низкого расположения (менее 20 мм от внутреннего зева) либо предлежания плаценты при ультразвуковом исследовании во 2-ом триместре рекомендовано контрольное транвагинальное ультразвуковое исследование в 32 недели беременности для диагностики случаев сохраняющегося низкого расположения либо предлежания плаценты [1, 25, 39, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: В случаях предлежания либо низкого расположения плаценты в 32 недели беременности рекомендуется повторить ультразвуковое исследование на 36 неделе для определения расположения края плаценты и выбора метода родоразрешения [1, 25].

Схема антенатального ультразвукового контроля при предлежании и низком расположении плаценты у пациенток без клинической симптоматики приведена в приложении Б6 [46].

- У пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты по данным трансабдоминального УЗИ рекомендовано проводить трансвагинальное УЗИ для уточнения расположения плаценты, оценки края плаценты (включая толщину, наличие краевого синуса), выявления дополнительных долей плаценты, прикрепления пуповины близко к шейке матки [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проводить измерение длины цервикального канала у пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты до 32 недель [1, 3, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Длина цервикального канала - предиктор антенатального кровотечения и экстренного преждевременного кесарева сечения. У пациенток с низким расположением плаценты длина цервикального канала < 2 см была связана с увеличением риска антенатального кровотечения и преждевременного родоразрешения. У пациенток с предлежанием плаценты длина цервикального канала < 3 см была связана с увеличением риска антенатального кровотечения и необходимости проведения экстренного кесарева сечения.

- У пациенток с предлежанием плаценты или расположением плаценты в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения рекомендуется проводить прицельный поиск признаков врастания плаценты при каждом ультразвуковом исследовании [8, 39, 48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Для повышения эффективности выявления врастания плаценты при проведении ультразвукового исследования рекомендовано: использование высокочастотного конвексного (линейного, при наличии) датчика (5 - 9 МГц); наполнение мочевого пузыря (около 200 - 300 мл) у беременной; избегание чрезмерного надавливания на переднюю брюшную стенку беременной трансабдоминальным датчиком [49].

- Рекомендовано использовать трансвагинальный доступ при ультразвуковом исследовании для повышения эффективности диагностики врастания плаценты [8, 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: во втором триместре беременности пациенткам с предлежанием плаценты в 90% случаев возможно установить диагноз врастание плаценты (при условии выполнения опытным специалистом) [8, 25, 39, 45, 50].

- При подозрении/уточнении диагноза врастания плаценты рекомендуется использовать цветовое допплеровское картирование [7, 8, 25, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: стандартизированное описание ультразвуковых признаков врастания плаценты и образец протокола ультразвукового исследования в случаях подозрения на врастание плаценты представлены в приложении А3.3 - А3.4 [1, 49, 51, 52].

Основные ультразвуковые признаки врастания плаценты:

- Плацентарные лакуны

- Исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны

- Аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря

- Патологический характер кровотока при цветовом допплеровском картировании [49, 50, 53].

Потеря гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и субплацентарная гиперваскуляризация более характеры для placenta increta, в то время как сосудистые лакуны, и "маточная грыжа" ассоциируются с более глубокими степенями врастания (placenta percreta) [8, 51].

УЗИ позволяет диагностировать врастание плаценты, но не дает достоверной информации для определения глубины инвазии плаценты. Чувствительность и специфичность УЗИ возрастает с увеличением степени тяжести врастания плаценты [8, 39, 54]. УЗИ и МРТ обладают большей специфичность. и чувствительностью у пациенток с предлежанием плаценты и рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения, чем у пациенток без комбинации данных факторов риска. Случаи с пренатально диагностированным врастанием плаценты ассоциированы с повышенным риском глубокой инвазии плаценты и повреждением стенки мочевого пузыря.

Пренатальная диагностика врастания плаценты снижает риск интра- и постоперационных кровотечений, необходимости в переливании элементов крови, повреждения смежных органов и структур [25, 55, 56].

- Пациенткам с факторами риска и отсутствии ультразвуковых данных за врастание плаценты при проведении 1-го и 2-го пренатального скрининга рекомендовано определять ультразвуковые маркеры врастания плаценты в 28 - 30 недель, 32 - 34 недели [57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проведение интраоперационного ультразвукового исследования при оперативном родоразрешении в плановом порядке в ряде случаев предлежания, низкого расположения плаценты, врастании плаценты для определения местоположения края плаценты и принятия решения относительно места разреза матки [16, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Интраоперационное ультразвуковое сканирование проводится в стерильных условиях. Польза выполнения разреза вдали от плацентарного ложа выше теоретического риска попадания инфекции в операционную рану. Поэтому, по возможности, следует использовать интраоперационное ультразвуковое исследование матки для определения верхнего края плаценты и принятия решения относительно места разреза на матке. В случаях предлежания плаценты по передней стенке, разрез через плаценту связан с риском материнского кровотечения. Избегание разреза через плаценту, уменьшает необходимость трансфузии компонентов крови матери вовремя или после операции.