Справка

___________________________________________________________________________

(полное наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации)

от _________________

СПРАВКА

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже лица, которому

установлена(ы) пенсия(и), иная(ые) выплата(ы))

страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________

дата рождения _____________________

в период с ______________ по _____________

являлся(ась) получателем следующих пенсий, иных выплат:

Блок 1.

Наименование пенсии, иной выплаты	Основание установления пенсии, иной выплаты	Пенсия, иная выплата установлена на период
Наименование пенсии, иной выплаты	Основание установления пенсии, иной выплаты	с	по

Блок 2.

Наименование пенсии, иной выплаты	Период		Размер (руб. коп.)	Размер, определенный к выплате в соответствии со ст. 26.1 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (руб. коп.)
Наименование пенсии, иной выплаты	с	по	Размер (руб. коп.)


Сумма за период (руб. коп.)	х	х

Блок 3.

Наименование пенсии, иной выплаты	Период		Размер (руб. коп.)
Наименование пенсии, иной выплаты	с	по	Размер (руб. коп.)


Сумма за период (руб. коп.)	х	х


Сумма за период (руб. коп.)	х	х

Блок 4.

Наименование категории получателя ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ)	Период		Установленный размер ЕДВ (руб. коп.)	На оплату предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) (НСУ) (руб. коп.)	Сумма ЕДВ с учетом волеизъявления гражданина об отказе (предоставлении) НСУ (руб. коп.)
	с	по	Установленный размер ЕДВ (руб. коп.)




				Всего:

Блок 5.

Удержания из пенсий, иных выплат:

5.1. Основание для удержания __________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

5.2. Взыскатель _______________________________________________________

5.3. Сумма, подлежащая взысканию _________ руб. _____ коп.

5.4. % взыскания ______

5.5. Твердая денежная сумма взыскания _________ руб. _____ коп.

5.6. Удержано:

Наименование пенсии, иной выплаты, из которой произведено удержание	Период, в котором произведено удержание		Удержанная сумма (руб. коп.)
	с	по



Сумма за период	х	х



Сумма за период	х	х
Всего удержано из пенсии(й) и иной(ых) выплаты(ат)	х	х

5.7. Остаток задолженности по документу _________ руб. ________ коп.

Блок 6.

К пенсии ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже

лица, которому выдается справка)

в связи с осуществлением ухода за ним(ней) производилась(лись):

Наименование выплаты	Основание установления выплаты	Лицо, осуществляющее уход (фамилия, имя, отчество (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета)	Период		Размер (руб. коп.)
			с	по


Сумма за период (руб. коп.)			х	х

Блок 7.

В указанный период не являлся получателем пенсии, иных выплат в Пенсионном

фонде Российской Федерации.

Основание выдачи справки: выплатное дело N _________________

Справка выдана ________________________________________________________

(цель выдачи справки)

______________________________ _________________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.