Сведения о начале (завершении) эмиссии и (или) эквайринга электронных средств платежа (Форма (на нерегулярной основе), код формы по ОКУД 0409255)

Форма

См. данную форму в MS-Word.

Банковская отчетность
	Код территории по ОКАТО <1>	Код кредитной организации (филиала)
		по ОКПО <2>	регистрационный номер (/порядковый номер)

СВЕДЕНИЯ О НАЧАЛЕ (ЗАВЕРШЕНИИ) ЭМИССИИ И (ИЛИ) ЭКВАЙРИНГА ЭЛЕКТРОННЫХ СРЕДСТВ ПЛАТЕЖА
Полное фирменное наименование кредитной организации
Адрес кредитной организации в пределах места нахождения кредитной организации _________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД <3> 0409255
На нерегулярной основе

Номер строки	Дата формирования строки	Вид деятельности кредитной организации	Платежная система (товарный знак) ЭСП		Дата начала деятельности	Дата завершения деятельности	Тип платежной системы (товарного знака)
Номер строки	Дата формирования строки	Вид деятельности кредитной организации	код	наименование (обозначение)	Дата начала деятельности	Дата завершения деятельности	Тип платежной системы (товарного знака)
1	2	3	4	5	6	7	8

Статус кредитной организации	Расчетная организация			Вид ЭСП		Совмещение с другой платежной системой
Статус кредитной организации	статус	код	наименование	код	наименование	код	наименование
9	10	11	12	13	14	15	16

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Телефон:

"__" _____________ ____ г.

--------------------------------

<1> Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления.

<2> Общероссийский классификатор предприятий и организаций.

<3> Общероссийский классификатор управленческой документации.