Форма
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО 1	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО 2	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
СВЕДЕНИЯ О НАЧАЛЕ (ЗАВЕРШЕНИИ) ЭМИССИИ И (ИЛИ) ЭКВАЙРИНГА ЭЛЕКТРОННЫХ СРЕДСТВ ПЛАТЕЖА
Полное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес кредитной организации в пределах места нахождения кредитной организации  

Код формы по ОКУД 3 0409255
На нерегулярной основе
Номер строки	Дата формирования строки	Вид деятельности
кредитной организации	Платежная система (товарный знак) ЭСП	Дата начала деятельности	Дата завершения деятельности	Тип платежной системы (товарного знака)	
			код	наименование (обозначение)				
1	2	3	4	5	6	7	8	

Статус кредитной организации 	Расчетная организация	Вид ЭСП	Совмещение с другой платежной системой	
	статус	код	наименование	код	наименование	код	наименование	
9	10	11	12	13	14	15	16	

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	
Исполнитель:  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Телефон:  
«		»				г.