Сведения о плательщике

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, не

прилагается к настоящему ходатайству)

Организация

Индивидуальный предприниматель

Физическое лицо

Международная организация

Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Организация

Наименование

Сокращенное наименование организации

ОГРН

Код ОКОПФ

Учредитель (Ведомственная принадлежность)

КПП

ИНН

Код страны

Адрес местонахождения

Индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

ИНН

ОГРНИП

Адрес места жительства

Страна

Физическое лицо

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Гражданство

СНИЛС

Документ (вид, серия, номер)

ИНН

Адрес места жительства

Международная организация

Полное наименование организации на русском языке

Сокращенное наименование на русском языке

Полное наименование организации на оригинальном языке

Сокращенное наименование на оригинальном языке

Страна

Адрес местонахождения

Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование

ИНН

Страна

Адрес местонахождения

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон "О персональных данных") Министерство науки и высшего образования Российской Федерации осуществляет сбор и передачу в Федеральную службу по интеллектуальной собственности персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, для их последующей обработки, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на сбор и передачу в Федеральную службу по интеллектуальной собственности их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, осуществляемую Министерством науки и высшего образования Российской Федерации, а также обработку этих данных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных". (заполняется только заявителями по российским заявкам)

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный институт промышленной собственности" (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись