Приложение N 1(1). Заявление об отказе от ежемесячной доплаты к пенсии (форма)

Приложение N 1(1)

к Правилам установления,

выплаты и возобновления выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии лицам,

исполнявшим полномочия сенатора

Российской Федерации, депутата

Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 18.03.2021 N 398)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

		Министру труда и социальной защиты Российской Федерации
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

	(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

	(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от ежемесячной доплаты к пенсии

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность в соответствии

с пунктом 1 Правил установления, выплаты и возобновления выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии лицам, исполнявшим полномочия сенатора

Российской Федерации, депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 10 июля 2014 г. N 635

"О некоторых вопросах, связанных с установлением ежемесячной

доплаты к пенсии лицам, исполнявшим полномочия сенатора

Российской Федерации, депутата Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации")

в соответствии с частью шестой статьи 29 Федерального закона "О статусе

сенатора Российской Федерации и статусе депутата Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации" отказываюсь от устанавливаемой

(установленной) ежемесячной доплаты к пенсии.

О том, что такая доплата в дальнейшем мне не может быть установлена,

проинформирован (проинформирована).

(нужное подчеркнуть)

"	"	г.
				(подпись заявителя)
Заявление принято "			"	20		г. N


(должность лица, принявшего заявление)					(подпись)		(фамилия, инициалы)