Приложение № 1(1)
к Правилам установления, выплаты и возобновления выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, исполнявшим полномочия сенатора Российской Федерации, депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 18.03.2021 № 398)
(форма)
Министру труда и социальной защиты Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от ежемесячной доплаты к пенсии
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность в соответствии с пунктом 1 Правил установления, выплаты и возобновления выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, исполнявшим полномочия сенатора Российской Федерации, депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации 
от 10 июля 2014 г. № 635 «О некоторых вопросах, связанных с установлением ежемесячной доплаты к пенсии лицам, исполнявшим полномочия сенатора Российской Федерации, депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации»)
в соответствии с частью шестой статьи 29 Федерального закона «О статусе сенатора Российской Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» отказываюсь от устанавливаемой (установленной) ежемесячной доплаты к пенсии.
О том, что такая доплата в дальнейшем мне не может быть установлена, проинформирован (проинформирована).
(нужное подчеркнуть)
«		»				г.		
(подпись заявителя)
Заявление принято	«		»		20		г. №		

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись)		(фамилия, инициалы)