4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

(в соответствии с Приказом МЗ РФ N 103н от 28.02.2019 г.)

- Пациентам с ПТСР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

- Пациентам с ПТСР рекомендовано проведение медико-психологической реабилитации для коррекции остаточной психопатологической симптоматики, сокращения сроков социально-трудового восстановления, дестигматизации [170].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Реабилитационные мероприятия направлены на формирование или восстановление недостаточных или утраченных во время болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных, адаптационных ресурсов личности. Более эффективно их осуществлять полипрофессиональной бригадой, куда входят врач-психиатр, психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе. Проводится психообразование, когнитивно-поведенческая психотерапия, социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы, включая интервенции, направленные на поддержание комплаентности. Психотерапия и реабилитационные мероприятия могут проводиться в индивидуальной, групповой или семейной формах, 15 - 20 процедур.

- Пациентам с ПТСР рекомендуется проводить ранее психологическое вмешательство (клиническим психологом и/или врачом-психотерапевтом) в отделении интенсивной терапии с целью снижения риска развития ПТСР, тревожных, депрессивных расстройств [171].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Раннее психологическое вмешательство в отделении интенсивной терапии может снизить риск развития посттравматического стрессового расстройства, тревоги и депрессии, которое может манифестировать в течение 12 месяцев после выписки из ОРИТ.

- Пациентам с ПТСР рекомендовано проведение психосоциальной реабилитации для нормализации жизнедеятельности, улучшения социального функционирования (в т.ч. и семейного), повышения качества жизни [172, 304].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: применяется семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или клинико-психологическая коррекция, проводятся клинико-психологические и психосоциальные тренинги, семейное клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая адаптация, 15 - 20 процедур. Мероприятия могут проводится в индивидуальной и групповой формах. Целесообразно осуществлять индивидуально-психологическую адаптацию существующих программ клинико-психологической реабилитации с учетом персонализированного подхода для конкретного пациента.

- Пациентам с ПТСР рекомендуется начинать раннее выполнение комплекса лечебной физической культуры (ЛФК), выполнение физических упражнений и дозированных физических нагрузок для повышения функциональной пластичности головного мозга [164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: отмечено положительное влияние физических упражнений и физической активности на тяжесть симптомов ПТСР - снижение симптомов депрессии и тревоги, плохого качества сна, снижение злоупотребления психоактивными веществами, повышение качества жизни.

Рекомендованы комбинированные упражнения (тренировки с отягощениями, аэробные упражнения, силовые упражнения, традиционная оздоровительная гимнастика), проводимые в течение 12 недель, три раза в неделю в течение 30 - 60 минут на процедуру.

Физические упражнения. Сочетают дыхание с различными движениями, увеличивающими экскурсии грудной клетки. Дыхание сочетают с боковыми наклонами и поворотами туловища, максимальным использованием вспомогательной дыхательной мускулатуры, сопротивлением дыханию, упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса, рук, туловища, (маховые движения для рук, наклоны туловища вперед, произнесение жужжащих, свистящих и шипящих звуков и др.). Занятия продолжительностью 15 - 20 мин проводят 2 - 3 раза в неделю на протяжении не менее 4 нед.

Дыхательная гимнастика. Выдох с сопротивлением. После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через трубочку в воду. Упражнение повторяют 4 - 5 раз в день по 10 - 15 мин.

Диафрагмальное дыхание. Исходное положение - лежа на спине. На счет 1-2-3 сделать мощный, длительный, глубокий выдох с вовлечением мышц брюшного пресса (при этом живот нужно сильно втянуть), на счет 4 - сделать диафрагмальный вдох, предельно выпячивая живот. Затем, быстро сократив мышцы живота и глухо покашлять. Упражнение выполняют лежа, сидя, стоя, во время занятий бегом или ходьбой.

- Пациентам с ПТСР рекомендована ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) для купирования корковых очагов возбуждения [177, 178, 179, 180, 181, 182, 183].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: применяют повторяющуюся ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) с частотой 20 Гц правой или левой дорсолатеральной префронтальной коры, 1600 импульсов за процедуру (40 серий по 2 секунды с интервалом между сериями 28 секунд). Курс - 10 процедур. Наблюдается уменьшение симптомов ПТСР, значительное улучшение настроения после рТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры и значительное снижение тревожности после рТМС правой дорсолатеральной префронтальной коры.

- Пациентам с ПТСР рекомендованы технологии БОС-терапии с целью обучения саморегуляции головного мозга, без использования внешней стимуляции [162, 163, 184, 185, 186, 187, 188].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: использование неинвазивной формы нейробиоуправления (биологическая обратная связь - БОС-терапия), независимо от типа нейровизуализации (с помощью методов электроэнцефалографии (ЭЭГ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) в реальном времени) с целью обучения саморегуляции головного мозга, без использования внешней стимуляции. Нейробиоуправление включает в себя интерфейс мозг-компьютер, который обеспечивает обратную связь в режиме реального времени об активности головного мозга, которую пациенты учатся регулировать, используя парадигму "замкнутого цикла". Нейронный сигнал возвращается к человеку в виде слухового или визуального сигнала. Терапию проводят ежедневно, длительность процедуры 15 - 20 мин, на курс - 10 - 12 процедур.

- Пациентам с ПТСР рекомендована транскраниальная терапия постоянным электрическим током для коррекции когнитивных и эмоциональных нарушений [189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: транскраниальное воздействие (гальванизация, микрополяризация) постоянным непрерывным электрическим током изменяет возбудимость коры через подпороговую модуляцию потенциалов мембран покоящихся нейронов с использованием слабого (1 - 2 мА) постоянного электрического тока. Стимуляцию рекомендуют проводить ежедневно, в течение 20 - 30 минут, на курс 10 - 15 процедур.

- Пациентам с ПТСР рекомендована аудиовизуальная полисенсорная релаксация (неселективная фототерапия) для активации экстраокулярной фотонейроэндокринной системы и восстановления подкорковой активности головного мозга [191, 192, 193, 194, 305].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: проводят облучение лица оптическим излучением в непрерывном режиме, продолжительность - 10 мин, ежедневно; курс - 7 - 10 процедур.

- Пациентам с ПТСР рекомендовано воздействие излучением видимого диапазона для изменения адаптивно-поведенческого статуса организма и снижения уровня депрессии [194].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: используют окулярный метод воздействия красным (длина волны 0,628 мкм) излучением на орган зрения в непрерывном режиме по стабильной методике. Продолжительность процедуры - 30 мин, 2 раза в неделю, курс - 15 процедур.

- Пациентам с ПТСР рекомендовано воздействие излучением видимого диапазона для стабилизации эмоционального состояния и повышения общего тонуса [195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: на курс рекомендовано 4 недели ежедневного применения яркого белого света (освещенность - 10 000 люкс) в течение 30 минут в день.

- Пациентам с ПТСР рекомендована гидротерапия для коррекции астено-невротического и иммуносупрессивного синдромов [197, 198].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Ванны пресные лечебные. Проводят при температуре 38 C, ежедневно или через день по 10 15 мин, курс - 10 - 18 процедур. Повторный курс через 1 - 2 мес.

Ванны ароматические лечебные. Применяют различные экстракты. Продолжительность процедур 10 - 15 мин для хвойных, 8 - 10 мин - для скипидарных ванн, ежедневно, курс - 10 процедур.

Ванны контрастные лечебные. Проводятся с поочередным погружением в воду с температурой 38 - 42 C (2 - 3 мин) и 15 - 25 C (1 мин, в т.ч. с целью тонизации нервной системы последнее пребывание в данной процедуре), 3 - 6 переходов, курс - 8 - 10 процедур.

Душ лечебный. Применяют нисходящие души - дождевой, игольчатый души холодной (18 - 20) и горячей (40 - 42) температуры среднего давления назначают по 3 - 7 мин; возможно применение этих душей с чередованием подачи холодной и горячей воды (15:30 с соответственно); струевые души (Шарко и шотландский с давлением 150 - 250 кПа, а также циркулярный - 100 - 150 кПа) той же температуры, назначают по 3 - 5 мин, курс - 8 - 10 процедур.

- Пациентам с ПТСР рекомендована терапия с применением технологий виртуальной реальности с целью повышения устойчивости к восприятию психотравмирующих стимулов [199, 200, 201, 202].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: виртуальная реальность позволяет вовлекать пациентов в мультисенсорные виртуальные среды (особенно в варианте интерактивной виртуальной реальности в сочетании с физическими нагрузками), специально адаптированные к раздражителям, которых они опасаются, индивидуальным и контролируемым образом, что приводит к более активному участию пациента и применяется в рамках комбинированной игровой психотерапии и экспозиционной терапии. Данный метод дает возможность проводить коррекцию восприятия пациентом психотравмирующих стимулов. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс 10 - 15 процедур продолжительностью 15 - 25 минут.

- Пациентам с ПТСР рекомендуется применение технологий дистанционной реабилитации с целью повышения доступности реабилитационных мероприятий [203, 204, 205].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: используются технологии когнитивно-поведенческой терапии, нейрокогнитивного обучения через Интернет. Модули для терапии могут быть доступны онлайн через компьютер или через приложение для смартфона или планшета. Продолжительность рекомендованного курса - 8 - 10 процедур.

- Пациентам с ПТСР рекомендовано санаторно-курортное лечение для восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга [206, 207, 306].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Санаторно-курортное лечение включает методы аэровоздействия, гелиовоздействия, талассотерапии.

Круглосуточная аэротерапия. Процедуры предусматривают максимально длительное пребывание пациента на свежем воздухе (включая сон в открытых климатопавильонах. Продолжительность воздействия определяют по холодовой нагрузке при фиксированной ЭЭТ. Для курсового проведения процедур используют умеренный (до 3 - 4 ч) и интенсивный (до 6 - 8 ч) режимы воздействия, курс - 10 - 12 процедур [206, 207].

Гелиотерапия. Гелиотерапию проводят по слабому и умеренному режимам, курс - 12 - 24 процедуры.

Талассотерапия. Назначают по режиму умеренной (100 - 140 кДж/м2) или интенсивной (140 - 180 кДж/м2) холодовой нагрузке при температуре воды не ниже 18° и 16 °C соответственно, с вычислением продолжительности купаний по таблице [201, 202].

- Пациентам с ПТСР рекомендована рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы для купирования устойчивого возбуждения [208, 209, 210, 211, 212, 213].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: применяют методы классической акупунктуры в комбинации с аурикулярной и поверхностной рефлексотерапией. Воздействие выполняют по тормозному методу, начинают с использования только общих точек, с постепенным включением местных точек. При отсутствии эффекта применяют тормозной метод на больной стороне и возбуждающий - на здоровой. Продолжительность курса - 8 - 12 процедур.