5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Выделяют первичные и вторичные меры профилактики в отношении ПТСР. Первичные профилактические меры осуществляются в период, предшествующий возможному воздействию травмирующего фактора, то есть до того, как человек пережил травмирующее событие. Вторичные профилактические меры предполагают осуществление в период, следующий непосредственно за воздействием травмирующего фактора, то есть реализовываются в максимально приближенные сроки с момента травматического переживания и в течение первых трех месяцев после пережитого травматического события (ранние интервенции).

- Среди населения рекомендуется проводить первичные профилактические мероприятия с целью снижения риска ПТСР [214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Меры первичной профилактики включают реализацию мероприятий, предшествующих появлению в жизни человека возможного травмирующего опыта. Специфической профилактики, позволяющей предотвратить развитие ПТСР, не существует. Профилактика ПТСР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ.

а) Непсихологические и немедикаментозные профилактические мероприятия для взрослых.

В области психического здоровья в отечественной практике выстраивание системы профилактики принимает форму психологического просвещения населения.

Психологическое просвещение является активной формой психологической профилактики, основными задачами которой являются:

- расширение кругозора в области психологического знания о психическом здоровье и психологическом благополучии;

- формирование знаний об особенностях эмоциональных состояний и механизмах переживания травматического опыта, критериях необходимости обращения за медицинской и психологической помощью;

- внедрение представлений о ценности психологической гигиены, физической [224, 225], социальной [217, 218, 226] и когнитивной активности [219, 220], которые снижают риск развития коморбидных для травматического опыта состояний;

- формирование идей ценности физической активности, которая напрямую связана с нейробиологическими механизмами влияния травматического опыта.

б) Предварительная подготовка к потенциально травматическому опыту (pre-incident preparedness)

В отношении специалистов, которые, в силу своей профессиональной деятельности, будут подвержены воздействию факторов травматического стресса (специалисты экстремального профиля и сотрудники служб оперативного реагирования: пожарные, спасатели, врачи скорой помощи, военнослужащие и др.) могут быть реализованы меры психологической профилактики, включающие проведение обучающих мероприятий, направленных на:

- информирование об особенностях и закономерностях реагирования на события и условия профессиональной деятельности и ситуаций, выходящих за пределы нормального;

- формирование навыков саморегуляции, в том числе с использованием метода биологически обратной связи [221], контроля и управления вниманием [222, 226].

Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством проведенных исследований.

- В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется проводить вторичные профилактические мероприятия с целью снижения риска ПТСР [224, 225, 226, 227].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Меры вторичной профилактики могут быть реализованы после воздействия травмирующего фактора (наступления травмирующего события), отвечающего критериям, потенциально влекущим формирование ПТСР (внезапность, субъективно переживаемая угроза жизни, утрата). В отечественной практике вторичную профилактику условно можно обозначить двумя направлениями частично взаимосвязанными друг с другом содержанием и являющимися при этом универсальными рекомендациями для переживших травматическое событие: экстренная психологическая помощь и психологическое просвещение. Экстренная психологическая помощь (ЭПП) включает в себя также информационно-психологическую поддержку, индивидуальную, психологическую помощь.

Экстренная психологическая помощь (Emergency psychological aid) - целостная система мероприятий, направленных на оптимизацию актуального психического состояния, включающая в себя как отдельные специальные методы психологического воздействия, так и организацию особой среды, которая помогает в снижении интенсивности воздействия травматического события на человека. ЭПП может быть оказана человеку во времени максимально приближенно от момента воздействия травмирующего события.

Задачи такого вида психологической помощи включают в себя удовлетворение актуальных потребностей человека (информация, социальная поддержка и т.д.), в том числе переживание травматического опыта, а в качестве цели ставит сохранение психологических и физических ресурсов человека, переживающего травматическое событие [224, 225].

Профилактическая значимость ЭПП в отношении отсроченных последствий травматической ситуации основывается на представлении об острых стрессовых реакциях, которые характеризуются дезориентированностью, снижением когнитивных функций, разнообразными эмоциональными состояниями. К таким состояниям относятся агрессивные реакции, истероидные реакции, реакции апатии, страха, двигательного возбуждения и тревожные реакции. Эти реакции являются энергозатратными, приводящими к нервно-психическому истощению, негативно влияющими на социальную адаптацию, а также в отсроченной перспективе вызывающими негативные переживания относительно себя [226]. Дополнительно оптимизация состояния оказывает положительное влияние на восприимчивость к информационно-психологической поддержке и индивидуальной психологической помощи.

В зависимости от индивидуальных особенностей проявления переживания и реакции на травматический опыт, специалистом может быть выбрана реализуемая форма оказания ЭПП [227].

- В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется профилактические мероприятия в виде информационно-психологической поддержки с целью снижения риска ПТСР [216, 218, 224, 225, 226, 227].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: информационно-психологическая поддержка (ИнфПП) - это форма работы, направленная на информирование об особенностях психического состояния и возможной динамике его изменения, предоставляемая адаптировано актуальному эмоциональному состоянию человека, должна быть предоставлена людям, столкнувшимся с травматической ситуацией, в короткие сроки и непосредственно после травматического события, и осуществляться с учетом особенностей психологического состояния на этом этапе (эмоциональные состояния, особенности когнитивных функций, которые вызваны ситуацией травматического стресса). ИнфПП выступает в качестве способа удовлетворения депривированной потребности в информации о ситуации, направлена на формирование картины состояния, в котором находится человек, этапах и сроков его прохождения. ИнфПП косвенно влияет на интенсивность переживаний человека, формирует навыки саморегуляции, а также приводит к нестигматизированному отношению к собственному состоянию.

- Лицам, столкнувшимся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется оказывать индивидуальную психологическую помощь с целью снижения риска ПТСР [216, 218, 219, 220, 228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: индивидуальная психологическая помощь (ИПП) представляет собой форму работы, направленную на актуализацию личностных ресурсов, принятие сложившейся ситуации, поиск и актуализацию стратегий совладания, регуляцию актуального психического состояния. Одним из инструментов ЭПП является фасилитация эмоционального отреагирования человека относительно произошедшего травматического события. Номинация эмоционального состояния, которая происходит в ходе оказания ЭПП, позволяет снизить влияние травматических переживаний на состояние человека непосредственно после произошедшего, актуализировать ресурсы, необходимые для совладания со сложившейся ситуацией [228].

Также сохранение социальной активности, выстраивание сети социальной поддержки и актуализация социальных связей может быть обоснованной профилактической практикой для людей, переживающих травматическое событие, особенно в контексте изменения базовых позитивных убеждений в отношении мира и окружения. Обнаружены свидетельства о положительном влиянии социальной поддержки, в том числе и в виде отношений с близкими, на способность человека справляться с травматической ситуацией [216, 217, 218].

Отмечается профилактическая эффективность когнитивной активности в отношении симптомов повторного переживания травмирующего события: один из часто встречающихся симптомов переживания травмирующего события - это так называемые интрузии, т.е. повторные навязчивые воспоминания, образы о событии. Проводились исследования, основанные на предположении, что вмешательство в работу системы визуальной обработки информации во время острой фазы переживания травматического события, может уменьшить навязчивые воспоминания в дальнейшем [219, 220]. Так, например, в одном из исследований, экспериментальной группе пациентов, пережившим травматическое событие и находящимся в лечебном учреждении непосредственно после события, предлагалась игра "Тетрис". Результаты показали, что у экспериментальной группы наблюдалось меньшее количество навязчивых воспоминаний в дальнейшем, чем у контрольной группы [229].

Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством проведенных исследований.

- Для лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется организовывать психологическое просвещение с целью снижения риска ПТСР [230, 232, 233, 234, 235].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: психологическое просвещение может быть реализовано психологом в форме индивидуального информирования человека, пережившего травмирующее событие о распространенных реакциях, которые обычно следуют за травмой, об особенностях его психического состояния, возможных последствиях и динамике проявлений симптомов переживания травмы. С целью формирования представлений о внутренней картине и нормальном течении процесса переживания, навыков совладания с некоторыми возможными симптомами. Важным вторичным результатом данного мероприятия будет являться возможное снижение уровня субъективной стигматизации. А также способствование своевременному обращению за медицинской или психологической помощью и следованию рекомендованному лечению [230].

Вместе с тем в клинической практике существует термин - психообразование [231], который включает схожие задачи, но реализуется во взаимодействии врача и пациента [232, 233, 234].

Низкий уровень доказательности. Практически не влияет на тяжесть ПТСР.

- В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется проводить психологические интервенции с целью снижения риска ПТСР [224, 225, 226, 227].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Одной из самых сложных задач является выявление людей, нуждающихся в помощи, потому что взаимосвязь между острыми и хроническими стрессовыми реакциями сложна и обуславливается множеством факторов, которые не могут быть с точностью проиндексированы в острой фазе. Проблемы, вызванные переживанием боли, потерей дохода, прерыванием трудовой деятельности или смертью близкого, общее социальное неблагополучие, которое часто сопровождает травмирующее событие, могут отвлечь человека от предложения провести интервенцию. Лишь небольшая часть остро травмированных людей на самом деле принимает предложения о лечении [235]. В связи с этим особо важное значение имеет необходимость постоянного мониторинга некоторых подгрупп после травмы вместо того, чтобы делать акцент на раннем вмешательстве. Тем не менее существует несколько подходов, принятых эффективными на ранних этапах вмешательства.

Одним из подходов выявления групп, подвергшихся воздействию травмирующего события, может быть метод клинической беседы, акцентирующий внимание на психологических аспектах заболевания, в том числе на субъективном переживании дистресса, внутренней картине болезни, имеющихся психологических ресурсах и индивидуально-психологических механизмах, лежащих в основе развития симптомов расстройства [236].

Результатом клинической беседы становится выявление симптомов расстройств адаптации и сфер их проявления [236]. В зависимости от чего психологом может быть выбрана стратегия и форма психологической коррекции.

В ряде исследований показана эффективность КПТ, что связано с имеющимся большим количеством данных проведенных исследований [237 - 253]. В то же время другие методы могут быть не менее эффективны [253 - 263].